Cinco tipos de liberación laparoscópica del ángulo esplénico. Ligamento pancreatocólico. Un nuevo ligamento en cirugía colorrectal. Estudio anatomoquirúrgico

Resumo

INTRODUCCIÓ La mobilització de l'angle esplènic del còlon (MAEC) és una maniobra necessària a la cirurgia colorectal. El coneixement anatòmic d'aquesta zona quirúrgica és fonamental per evitar complicacions intraoperatòries. S'han descrit tres tipus de MAEC: anterior, lateral i medial. Clàsicament s'han descrit 3 lligaments que fixen angle esplènic del còlon (AEC): gastrocòlic, frenocòlic i esplenocòlic. A més hi ha fixacions entre el cos-cua pancreàtic i la zona adjacent del mesocòlon transvers que no reben un nom específic. Els objectius d¿aquest treball són: demostrar l¿existència de cinc formes diferents de MAEC per via laparoscòpica; i descriure, des del punt de vista macro i microscòpic, els elements que fixen l'AEC, la secció dels quals és necessària per a la MAEC. MATERIAL I MÉTODES Estudi anatòmic amb 21 cadàvers realitzat en dues etapes: -Desenvolupament de noves rutes de MAEC i d'un sistema il·lustratiu-dinàmic per al seu aprenentatge i docència. Primera fase: dissecció d'11 cadàvers i demostració de les diferents maneres d'accedir a la transcavitat dels epiplons i MAEC. Segona fase: comprovació, en casos reals diagnosticats de càncer colorectal, dels diferents abordatges laparoscòpics descrits a la primera fase. Tercera fase: validació del sistema il·lustratiu-dinàmic en diferents cursos i reunions científiques orientades a la cirurgia colorectal. -Descripció d¿un nou lligament de fixació de l¿AEC. El lligament pancreatocòlic Fase 1. Estudi anatomoquirúrgic: en 10 cadàvers es va realitzar l'extracció íntegra de l'AEC amb les estructures adjacents sense seccionar cap dels elements de fixació. Els lligaments, i les fixacions pancreatocòliques, van ser preparats per a l'estudi microscòpic. Fase 2. Estudi microscòpic: Amb les tincions hematoxilina-eosina i tricròmic de Masson es van identificar el nombre de capes de col·lagen a cada lligament, que són el reflex del nombre capes mesotelials a cada fusió. RESULTATS Es van trobar 5 tipus d'abordatge a la transcavitat dels epiplons: Anterior, anterior transepiploic, lateral, medial inframesocòlic i medial transmesocòlic. Es va demostrar la seua aplicabilitat en cirurgia laparoscòpica colorectal mitjançant la realització de 5 intervencions a 5 pacients amb càncer colorectal. En cadascun d'ells es va emprar un dels tipus d'abordatge descrits a la primera fase. L'abordatge anterior transepiploic es va realitzar en un pacient amb neoplàsia de còlon localitzada a l'angle esplènic, la resta d'abordatges es van realitzar en pacients amb càncer de recte amb l'objectiu d'una anastomosi colorectal lliure de tensió. No es van observar complicacions intraoperatòries en cap dels casos. Hem validat la reproductibilitat dels accessos mitjançant el sistema il·lustratiu-dinàmic d¿aprenentatge i docència anomenat SF Box. Amb l'anàlisi macroscòpica: el 100% (10/10) dels cadàvers van presentar 4 estructures de fixació de l'AEC: lligaments gastrocòlic, esplenocòlic, frenocòlic i les fixacions pancreatocòliques (possible lligament pancreatocòlic). Amb l'anàlisi microscòpic vam observar que al lligament gastrocòlic el 80% (8/10) presentaven 2 capes mesotelials, 10% (1/10) 4 capes i 1 cadàver no era avaluable. Als lligaments esplenocòlic i frenocòlic tots presentaven 2 capes mesotelials. Mentre que en el possible lligament 33 pancreatocòlic un 60% (6/10) presentava 4 capes mesotelials, el 30% (3/10) 2 capes, i en 1 cadàver no era avaluable. CONCLUSIONS -La realització de dissecció en cadàver ens ha permès descriure 5 tipus diferenciats de MAEC: Anterior, anterior transepiploica, lateral, medial inframesocòlica i medial transmesocòlica. Hem comprovat la seva aplicabilitat en cirurgia laparoscòpica real. -Hem dissenyat un sistema didàctic i dinàmic que facilita la docència i permet estandarditzar els tipus de MAEC, el qual hem anomenat Splenic Flexure Box, l'aplicabilitat del qual ha estat posada en pràctica en diferents cursos sobre anatomia quirúrgica colorectal. -Hem demostrat l'existència d'un autèntic lligament pancreatocòlic mitjançant la descripció macro i microscòpica a partir de la dissecció en model cadavèric, identificant una estructura de coalescència mesotelial idèntica i equivalent a la resta de lligaments de l'AEC descrits prèviament.