Evaluación de las técnicas de obtención de muestra percutánea transtorácica de lesiones pulmonares y mediastínicas guiadas por tomografía computarizada (TC), fluoroscopia TC o ecografíaPunción aspiración con aguja fina (PAAF) y biopsia con aguja gruesa (BAG). Rendimiento diagnóstico y factores determinantes de las complicaciones

Resumen

Las técnicas empleadas para la obtención de muestras de lesiones torácicas, mediante Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) y Biopsia con Aguja Gruesa (BAG), a partir de punciones percutáneas guiadas por exploraciones radiológicas (con Tomografía Computarizada (TC), fluoroscopia-TC o ecografía), tienen un papel destacado en tres escenarios clínicos concretos: 1) Manejo y diagnóstico del nódulo pulmonar: ¿ Diferenciación benignidad vs malignidad, caracterización anatomopatológica +/- microbiológica. 2) Diagnóstico y estadificación del cáncer de pulmón: ¿ Tipificación anatomopatológica e inmunohistoquímica, realización de estudios moleculares (basales y de resistencia a los tratamientos implementados). 3) Diagnóstico de lesiones torácicas extrapulmonares: ¿ Mediastínicas, pleurales y de la pared torácica. Estas técnicas de obtención de muestras se pueden llevar a cabo mediante Agujas Finas de Punción y Aspiración (PAAF), habitualmente con calibre de 22-gauge, que permiten un diagnóstico citológico. En ocasiones, las muestras de estos procedimientos permiten obtener un bloque celular, que posibilita su inclusión en un bloque de parafina para solidificarlo y manipularlo como si fuese una biopsia, para así optimizar la muestra con el fin de poder determinar ciertos estudios moleculares. Como alternativa a la PAAF, recientemente las Biopsias percutáneas guiadas por imagen pueden realizarse con Agujas Gruesas (BAG), habitualmente de calibre 18-20-gauge, mediante técnica coaxial con agujas introductoras y pistolas automáticas/semiautomáticas tipo Tru-cut, que permiten obtener muestras de mayor tamaño. Las diferencias en el rendimiento diagnóstico y seguridad (respecto a la aparición de complicaciones) entre ambas técnicas son aún inciertas. A pesar de la existencia de estudios que han valorado una u otra técnica, son escasos los que han comparado directamente ambos procedimientos en un mismo entorno, menos aún en nuestro medio y en las circunstancias actuales de creciente exigencia diagnóstica. Esta exigencia viene determinada por los requerimientos actuales derivados del progreso en los nuevos tratamientos (incluida la inmunoterapia), que permiten aplicar una terapia dirigida cada vez más ¿personalizada¿ basada en el diagnóstico histológico, inmunohistoquímico y molecular específico. En este escenario, los objetivos planteados en nuestra investigación son los siguientes: 1) Determinar y comparar el rendimiento diagnóstico de ambas técnicas (PAAF vs BAG), según 4 enfoques diagnósticos: a) Su capacidad para obtener muestras válidas para emitir un diagnóstico b) Su capacidad para diferenciar correctamente las lesiones benignas de las malignas c) Su capacidad para establecer un diagnóstico anatomopatológico específico. Éste viene determinado por el ¿principio de intención diagnóstica y de tratamiento¿, es decir, la capacidad de obtener un diagnóstico definitivo que permita al clínico instaurar directamente el tratamiento apropiado. d) El grado de éxito diagnóstico conseguido por ambas técnicas atendiendo a una escala ordinal de éxito / fracaso. 2) En segundo lugar, tratar de identificar las variables relacionadas con la obtención de un fracaso diagnóstico con estas técnicas. Es decir, aquellas variables clínicas y sociodemográficas, variables dependientes de las lesiones, variables dependientes de los procedimientos ejecutados y variables dependientes de los resultados obtenidos, que se relacionan con la obtención de los resultados no diagnósticos, los falsos negativos y falsos positivos. 3) Por otra parte, resulta fundamental conocer la incidencia y gravedad de las complicaciones derivadas de estas técnicas en nuestro entorno, para valorar si ambas son factibles sin comprometer la seguridad del paciente. En este sentido, se debe balancear los beneficios con los riesgos de cada técnica, pues podría darse la circunstancia de que una de ellas, a pesar de ofrecer un mayor rendimiento diagnóstico, pudiese conllevar complicaciones con mayor frecuencia o de mayor gravedad. 4) Finalmente, conocer los factores asociados con la aparición de estas complicaciones, lo cual resultaría de gran utilidad, pues los haría ser considerados en la ejecución de futuros procedimientos. A parte de los objetivos principales descritos, se plantearon otros objetivos secundarios: a) Evaluar el rendimiento diagnóstico de los procedimientos guiados mediante fluoroscopia TC comparativamente con aquellos guiados mediante TC convencional. b) Comparación de ambas técnicas (PAAF / BAG) para la determinación de biomarcadores moleculares, en los casos en los que estuviesen indicados, a tenor de las recomendaciones de las sociedades científicas competentes en la materia en el momento de su extracción. Para optimizar los resultados de las técnicas de biopsia percutánea de lesiones torácicas (PAAF / BAG) guiadas por exploraciones de imagen, los radiólogos deben conocer sus indicaciones de acuerdo con el escenario clínico en el que se presenten dichas lesiones. Los resultados de nuestra investigación demuestran que la técnica BAG de punción transtorácica de lesiones intra y extrapulmonares guiada mediante exploraciones de TC, fluoroscopia-TC o ecografía, cumple con las dos premisas fundamentales de todo procedimiento diagnóstico: eficacia y seguridad. Comparativamente con la técnica PAAF, los procedimientos ejecutados mediante técnica BAG, obtienen mejores resultados en el diagnóstico específico de dichas lesiones (anatomopatológico +/- microbiológico), en el diagnóstico de las lesiones benignas y de estirpe linfomatosa, en la determinación de los estudios moleculares (necesarios para las terapias personalizadas del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) y para la inmunoterapia) y en el contexto de las rebiopsias (con fines histológicos o moleculares). Consiguientemente, optimizan el ulterior manejo terapéutico, lo cual consiguen de una forma segura, sin condicionar un mayor número ni gravedad de complicaciones. Adicionalmente, en las circunstancias en las que las dos técnicas (BAG y PAAF) fueron ejecutadas sobre las mismas lesiones diana, sincrónicamente o en un segundo tiempo, la técnica BAG alcanzó una mayor tasa de resultados diagnósticos exitosos que la PAAF, de forma estadísticamente significativa. El rendimiento diagnóstico de los procedimientos de BAG de lesiones intrapulmonares es mayor cuando se ejecutan mediante fluoroscopia-TC que cuando son dirigidos por TC convencional. Esta mejora diagnóstica se constata de forma estadísticamente significativa en todos los enfoques diagnósticos planteados: capacidad de obtención de muestras válidas para emitir un diagnóstico anatomopatológico, correcta diferenciación de lesiones benignas y malignas, y éxito en la determinación del diagnóstico anatomopatológico específico. Resulta de suma importancia conocer cuáles son las causas que condicionan la aparición de los fracasos diagnósticos (variables identificadas en nuestro estudio), así como las consecuencias derivadas de la obtención de dichos fracasos diagnósticos, para la asunción de los resultados obtenidos y el establecimiento de la subsiguiente conducta diagnóstica. Finalmente, el radiólogo debe ser conocedor de las potenciales complicaciones derivadas de estas exploraciones, así como de los factores involucrados en la aparición de las mismas (variables aportadas por nuestra investigación). Conocer, tanto estos factores, como los determinantes de la aparición de los fallos diagnósticos, permitiría, por una parte, considerar la posibilidad de realizar técnicas diagnósticas alternativas a los procedimientos de PAAF / BAG percutáneos guiados por imagen. Por otra parte, en la medida de lo posible, se podrían evitar o modificar dichos factores en aras a una mayor seguridad y eficacia, minimizando la aparición de complicaciones y fracasos diagnósticos.