Avaluació d´un programa d´intervenció multidisciplinària i multidimensional destinat a optimitzar la terapèutica del pacient crònic complex

Resumen

Evaluar las mejoras derivadas de la utilización de la Guía de revisió de la medicación en pacientes crónicos complejos (GRMPCC) en la revisión de la medicación en pacientes crónicos complejos ambulatorios en términos d´optimización y adecuación farmacoterapéutica y d´alineamiento entre los objetivos farmacoterapéuticos y los clínico-asistenciales establecidos en el plan individual de decisiones avanzadas. Métodos: Para evaluar el impacto de la aplicación en la práctica asistencial de la metodología de revisión de la medicación en pacientes crónicos complejos ambulatorios basada en la GRMPCC se diseñó y realizó un estudio de intervención cuasi-experimental, multicéntrico, longitudinal y ambispectivo (control serie retrospectiva). El estudio se realizó en el periodo comprendido entre noviembre de 2013 y diciembre de 2016. Se incluyeron pacientes del Consorci Sanitari de Terrassa (Terassa, Barcelona), Corporació Sanitària Parc Taulí (Sabadell, Barcelona) y Parc Sanitari Pere Virgili ((Barcelona) identificados como PCC por su equipo de atención primaria, convalecencia o larga estancia, que en en el momento del reclutamiento los pacientes tenían que tener activa una prescripción con 8 o más medicamentos de forma crónica y en los que se pudiera asegurar la continuidad asistencial al menos durante las adaptaciones de la farmacoterapia i el seguimiento a 12 meses posterior. La GRMPCC implica una evaluación multidimensional y multidisciplinar teniendo en cuenta las preferencias y capacidad para el cumplimiento terapéutico de cada paciente, y cuyo objetivo es el diseño de un plan de decisiones avanzadas relacionado con la adecuación del plan terapéutico y la priorización de los objetivos clínicos. Se recogieron variables relacionadas con el paciente, la situación clínica, el tratamiento y se evaluó por un grupo de expertos de forma individualizada el grado de alineamiento de la farmacoterapia (FT) con los objetivos clínicos. Procesamiento y análisis estadístico con SPSS v22.0 (SPSSTM, INC. Chicago, IL, EE. UU.). Resultados: Se evaluaron para su selección un total de 186 pacientes; 125 pacientes al grupo de intervención (GI) y 61 por el grupo control (GC). Finalmente se incluyeron 113 pacientes en el GI y 58 pacientes al GC. El 62,3% y el 56,9% de pacientes GI y GC, respectivamente, requerían 10 o más medicamentos (medias de 11,6 (IC 95%: 11,0-12,1) y de 10,6 (IC95%: 9,8-11,6) por paciente al GI y GC) para tratar sus problemas de salud y con un elevado índice de complejidad terapéutica (25,9 (IC95% 25,1-26,0) y de 24,3 (IC95%: 23,1-25,6) puntos en el GI y GC. En una población con una elevada complejidad social y funcional, un alto grado de fragilidad y de dependencia. Se detectó al menos un medicamento potencialmente inapropiado en el 86% y del 89% de los pacientes incluidos en el GI y GC respectivamente. Tras la valoración multidimensional y multidisciplinaria se realizó en el 90,2% de los planes de medicación valorados inicialmente al menos una recomendación farmacoterapéutica (RFT) para su optimización, afectando el 37,8% de los medicamentos prescritos. Las recomendaciones más frecuentes fueron la retirada de medicamentos o deprescripción (22%) y la modificación de la pauta posológica (11%). Más del 75% de las RFT se aceptaron sin modificaciones y un 11,1% adicional fueron aceptadas con alguna modificación. Las optimizaciones farmacoterapéuticas consensuadas relacionadas con propuestas de retirada o deprescripción se implantaron en el 66,7%, las propuestas de modificaciones del tratamiento en el 68,9% y las propuestas de inicio de tratamiento se implantaron en el 61,2%. El cumplimiento FT de los pacientes incluidos en el GI analizado mejora al final del estudio (una adherencia global superior del 14,5%), disminución de la falta de adherencia voluntaria (en un 11,7%) y específica por medicamentos o familias de medicamentos concretos (en un 9,2%). El grado de alineamiento del plan FT con los objetivos clínico-asistenciales y las preferencias del paciente valorado por observadores externos, indica que la implantación de la metodología de revisión de la medicación descrita en la GRMPCC es útil puesto que al finalizar el estudio se objetivó una mejora del indicador global d´alineamiento del plan farmacoterapéutico del 9,1%. Conclusión: La metodología de revisión de la medicación descrita en la GRMPCC ha demostrado ser efectiva para identificar la necesidad de optimización farmacoterapéutica en los tratamientos prescritos de forma crónica (37,8% de las prescripciones analizadas). Así mismo, también ha permitido mejorar el índice de complejidad terapéutica forma significativa, reducir el número de medicamentos prescritos considerados potencialmente inapropiados (reducción de 0,5 medicamentos considerados potencialmente inapropiados por paciente) y la polifarmacia con una reducción del 22,9% en el grupo de intervención de pacientes con 10 o más medicamentos prescritos de forma crónica. La entrevista clínica con los pacientes y sus cuidadores ha permitido identificar problemas relacionados con el cumplimiento terapéutico o de discrepancias entre el plan de medicación activo y el que el paciente realmente decía que tomaba, mejorando los indicadores de adherencia terapéutica. Estos resultados refuerzan la idea que los pacientes y los cuidadores son una parte imprescindible en la toma de decisiones relacionadas con los procedimientos de revisión de la medicación y la implicación que su incorporación tiene sobre el cumplimiento terapéutico. El diseño del estudio no ha permitido poner de relieve diferencias clínicamente relevantes relacionadas con la morbilidad y mortalidad de los pacientes de los grupos de intervención y control.