Efectividad de un programa de educación en neurociencia del dolor en mujeres con vulvodinia y correlaciones con la conectividad cerebral estudiada mediante resonancia magnética funcional

Resumen

Antecedentes: La vulvodinia es una condición dolorosa que afecta al 8-10% de las mujeres de todas las edades y se caracteriza por dolor en la vulvar que se presenta de forma espontánea o provocada, frecuentemente por las relaciones sexuales. La vulvodinia tiene un efecto negativo en la calidad de vida de las mujeres y sus parejas, y supone una profunda carga personal, económica y social. A nivel internacional, no existe un consenso general sobre los algoritmos de tratamiento de la vulvodinia, y las pautas recomendadas se basan principalmente en la opinión de expertos y un número limitado de ensayos clínicos. La educación en neurociencia del dolor es una estrategia emergente que está ofreciendo resultados prometedores en el manejo del dolor crónico. El objetivo de esta tesis es estudiar la eficacia terapéutica de este tipo de tratamiento en pacientes con vulvodinia y dispareunia y si este tipo de intervención es capaz de modificar la conectividad cerebral. Varios ensayos controlados aleatorizados (ECA) han investigado la eficacia de la educación en neurociencia del dolor (END) en condiciones dolorosas. Se cuenta con revisiones sistemáticas que han mostrado una evidencia consistente de que la END tiene un efecto positivo en el dolor y la discapacidad. La última revisión sistemática publicada en 2019 ha demostrado que la END puede disminuir el dolor, la discapacidad, el catastrofismo y la cinesiofobia a corto y medio plazo, aunque la heterogeneidad de los resultados es muy amplia. Sin embargo, hasta ahora no se ha realizado ningún estudio que haya empleado la END en el tratamiento de la vulvodinia y cuyos objetivos hayan sido la reducción del dolor y de la discapacidad asociada. Diseño: Se ha empleado un diseño experimental de caso único de tipo AB, en el que las mediciones se realizan en una primera fase dividida en 2 tiempos (A1 y A2), una fase intermedia (fase de tratamiento), con una intervención simultánea en 15 pacientes y finalmente una segunda fase de evaluación de resultados, también dividida en 2 tiempos (B1 y B2). La tesis presentada consta de dos estudios: El estudio1 es un estudio prospectivo controlado de los efectos de un programa de intervención basado en END en mujeres con vulvodinia y el estudio 2 analiza los efectos de este programa en la conectividad cerebral mediante imágenes de resonancia magnética funcional. Pacientes: Se reclutaron 15 mujeres que presentaban vulvodinia y dispareunia, con una edad comprendida entre los 21 y los 54 años y con una media de 6 años de evolución del cuadro doloroso. Métodos: El estudio 1 consistió en un programa de intervención basado en END. Cada paciente recibió una media de unas 7 sesiones de educación durante aproximadamente 6-8 semanas, más unas sesiones de seguimiento a lo largo de aproximadamente 1 año. Tras las sesiones de educación la mayoría de mujeres recibieron recomendaciones sobre estrategias para facilitar su desensibilización. En el estudio 2 se realizaron a cada paciente 3 Resonancias Magnéticas Funcionales (RMf) y estructurales (DTI): 1ª RM basal al inicio del estudio, en el tiempo A1 (RM1), 2ª RM antes del programa de intervención (RM2), en el tiempo A2, y una 3ª de seguimiento (RM3). Se obtuvo un estudio completo en 14 de las 15 pacientes, ya que una paciente abandonó el estudio durante el periodo de intervención. El tiempo desde RM1 (A1) a RM2 (A2) fue de 53 días, de la RM2 (A2) a RM3 (B1) de 366 días y de la RM3 (B1) a final del estudio (B2) de 225 como media. Mediciones: Para evaluar la eficacia del tratamiento en el estudio I se analizaron las siguientes variables: (1) Variables extraídas de la entrevista clínica en tiempos A1 y B1. (2) Variables del cuestionario on-line, que las pacientes cumplimentaron semanalmente desde el inicio [A1] hasta la evaluación final del seguimiento [B2]. (3) Cuestionarios de aspectos relacionados con el dolor en 3 tiempos, inicio y 1ª RM [A1]; tras el periodo de espera y 2ª RM [A2] y en la fase de evaluación, coincidiendo con la 3ª RM [B1]. (4) Mapas de dolor y de alodinia [A1, B1]. (5) Test sensoriales cuantitativos [A1, A2 y B1]. El estudio 2 consistió en: (1) Estudio de conectividad funcional mediante el análisis de componentes independientes (ICA). (2) Estudio de conectividad funcional mediante el análisis de regiones de interés (ROIs). (3) Estudio de la correlación entre las variables clínicas y la conectividad global de cada red y la conectividad de cada par de nodos. (4) Análisis discriminante del valor predictivo de la conectividad en el dolor experimentado durante las pruebas de RMf. (5) Estudio de conectividad estructural mediante el tensor de difusión (DTI). Resultados: Se ha observado que un programa de intervención basado en END es efectivo en el tratamiento del dolor, obteniéndose una eliminación completa del dolor y de la alodinia en la mayoría de mujeres con vulvodinia y dispareunia. El tratamiento disminuyó la ansiedad, la depresión, el catastrofismo, la cinesiofobia, las cogniciones erróneas relacionadas con el dolor, la interferencia del dolor en la vida del paciente y la discapacidad y consiguió mejorar la calidad de la vida sexual en mujeres con vulvodinia. El tratamiento realizado redujo significativamente las áreas de dolor y de alodinia tanto de la vulva como del resto de regiones corporales. Se ha observado además que los efectos terapéuticos se mantienen más allá de los 12 meses. Se redujeron de forma significativa los umbrales de dolor a la presión y de la alodinia en cada uno de los seis puntos anatómicos de la mucosa vulvar estudiados. No se encontraron diferencias en las pruebas de analgesia condicionada (CPM effect) antes de después del tratamiento y aunque los resultados de la ratio de sumación temporal (WUR) parecen indicar una mejoría en la intensidad del dolor, debido al número de pacientes de los que no se tienen datos tras el tratamiento, los resultados no se consideran como relevantes. Se ha observado que el tratamiento realizado es capaz de modificar la conectividad cerebral en pacientes con vulvodinia y dispareunia. Tras el tratamiento se observó un aumento significativo de la conectividad funcional entre los componentes anteriores y posteriores de la Red por Defecto (DMN). Se observó una disminución significativa de la conectividad funcional entre la Ínsula Anterior Derecha (raINS) y el Cerebelo Posterior (vermis cerebeloso) que forma parte del circuito de procesamiento de la saliencia. Se observó una correlación entre la conectividad global de algunas redes cerebrales y distintas variables clínicas tanto antes como después de la intervención. Se observó una correlación entre el dolor y la conectividad de nodos de la red visual (VN). La disminución del dolor tras el tratamiento se asoció a una disminución significativa de la conectividad de los nodos de la VN, de esta red con nodos de la red sensitivomotora (SMN) y con nodos de la red de saliencia (SN). El análisis discriminante mostró que la conectividad entre los nodos de las redes DMN, SN y de la Red Atencional Dorsal Frontoparietal (DA_FPN), es capaz de predecir correctamente en el 88.9% de los casos si la paciente experimentaba o no dolor durante la prueba de RMf. No se observó ningún cambio en la conectividad estructural mediante el análisis de DTI antes y después del tratamiento, ni ninguna correlación con variables clínicas.