Tratamiento de la disfonía por déficit de cierre glótico mediante laringoplastia de medialización con injertos de grasa autólogos. Revisión del procedimiento y sus resultados en una serie de casos

Resumen

Introducción Una de las principales técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la disfonía por insuficiencia glótica ha sido tradicionalmente la laringoplastia de medialización mediante diversos procedimientos, entre ellos la infiltración de diversas sustancias. La generalización del uso de injertos grasos en el ámbito de la cirugía reconstructiva se ha traducido en los últimos años en el uso de este material autólogo como relleno para realizar estas infiltraciones. No obstante, hasta 2016, sólo existían 4 estudios en los que se empleara grasa obtenida mediante lipoaspiración, y ninguno de ellos utilizó injertos procesados mediante centrifugación. Por otra parte, aunque el campo de los injertos grasos es un área que ha despertado gran interés en el ámbito de la cirugía plástica, todavía existen múltiples controversias respecto a los métodos óptimos de obtención, procesamiento e infiltración para disponer de la muestra de mejor calidad y la máxima tasa de prendimiento. Otra área que está disfrutando de un desarrollo importante es el de la medicina regenerativa y empleo de células madre mesenquimales procedentes del tejido adiposo. No obstante, en esta área del conocimiento también existen muchas controversias, y tampoco se ha llegado a determinar qué tipo de procesamiento de los injertos grasos permite obtener una muestra con la mayor cantidad de células madre. En este estudio, hemos revisado y evaluado los parámetros de voz preoperatorios y postoperatorios de una serie de pacientes que padecían disfonía por déficit de cierre glótico de etiología principalmente cicatricial, intervenidos mediante laringoplastia de medialización con injertos de grasa autóloga procesados mediante centrifugación y emulsificación. Además, hemos realizado un estudio experimental destinado a evaluar las características de las muestras de lipoaspirado tras aplicar sobre ellas siete tipos de procesamientos distinto, evaluando índices de proliferación celular, porcentaje de viabilidad celular, y cuantificación de células madre mesenquimales procedentes de tejido adiposo. Material y método Se realizó una revisión retrospectiva y prospectiva de los registros clínicos de 25 pacientes intervenidos mediante laringoplastia de medialización mediante infiltración de injertos grasos para el tratamiento de disfonía por déficit de cierre glótico, intervenidos en el Hospital La Fe entre enero de 2015 y mayo de 2019. Como variables de resultado, se evaluaron el grado de disfonía mediante la escala GRABS, una encuesta validada para valoración subjetiva de la voz VHI-10 (índice de incapacidad vocal), el tiempo máximo de fonación, jitter, shimmer y la razón armónico-ruido; antes de la intervención quirúrgica, y ocho meses tras ella. Los métodos de procesamiento de la grasa evaluados fueron: a) centrifugación a 300g durante 3 minutos; b) centrifugación a 300g durante 3 minutos con emulsificación realizando 8 o c) 20 pases entre jeringas; d) centrifugación a 300g durante 6 minutos, e) decantación durante 15 minutos, f) decantación y tres lavados con suero fisiológico, y g) decantación con adición de lidocaína 2%. El estudio experimental sobre los métodos de procesamiento de los injertos grasos se dividió en dos fases: En la primera fase, se evaluaron las muestras tras aplicar los procesamientos, realizándose cuantificación de células de la fracción vascular estromal, determinando la tasa de supervivencia celular tras el procesamiento (mediante evaluación a través de cámara de Neubauer) y evaluando la cinética de crecimiento mediante cultivo en medio celular y su estudio tras 24 y 72 horas. En la segunda fase, se realizó una nueva evaluación de la tasa de supervivencia celular tras cada procesamiento, y cuantificación de células madre mesenquimales procedentes de tejido adiposo (CD34+, CD90+, CD105+, CD31-, CD45-) mediante citometría de flujo. Además, se realizó una revisión bibliográfica sistematizada de las dos áreas de conocimiento incluidas en este estudio. Resultados 30 intervenciones de laringoplastia de medialización mediante infiltración de injertos grasos fueron realizadas en 25 pacientes en el periodo evaluado. De los 25 pacientes, 20 eran varones y 5 mujeres. La edad media fue de 57,5 (ds 18). 23 de ellos realizaron el seguimiento completo, sometiéndose a las pruebas de evaluación a los 8 meses del procedimiento. El tiempo medio de seguimiento en consulta fue de 21,3 meses (ds 11,5). La etiología de la disfonía fue: cicatricial por resección de lesiones en 17 pacientes; por sulcus vocalis en 4; por parálisis de cuerda vocal de largo tiempo de evolución en tres, y por distonía laríngea en uno. La afectación fue unilateral en 18 pacientes, y bilateral en los 7 restantes. Cinco pacientes que sufrían disfonía severa de etiología cicatricial recibieron un procedimiento adicional de infiltración de injertos grasos ante la existencia de resultados poco satisfactorios a los 12 meses de la intervención. La calidad de la voz de los pacientes intervenidos mejoró de forma estadísticamente significativa en todos los parámetros evaluados a los ocho meses después de la intervención: escala GRABS, encuesta VHI-10, tiempo máximo de fonación, jitter, shimmer y razón armónico-ruido (p<0,05). La estabilidad de las mejoras obtenidas fue objetivada durante el periodo de seguimiento. Respecto al estudio de métodos de procesamiento de injertos grasos, en la primera fase participaron 5 sujetos, con una edad media de 53,2 años (ds 18,7), peso medio de 72,2kg (ds 10,5), altura de 166,4cm (ds 6,3) e IMC de 26kg/m2 (ds 2,6). Dos de ellos eran varones, y tres mujeres. A las 24h, se observó una mayor cantidad de células en las muestras decantadas, pero a las 72 horas, se observó una mayor tasa de proliferación en las muestras centrifugadas, llegando a equipararse el número de células en las muestras de ambos tipos de procesamiento. No se observó una afectación negativa de la supervivencia ni proliferación celular de las muestras expuestas a lidocaína. En la segunda fase del estudio, participaron once sujetos, seis mujeres y cinco varones. La media de edad fue de 54,3 años (ds 18,5), peso medio de 71kg (ds 8,9), altura de 166,1cm (ds 6,9) e IMC de 25,7 (ds 3,1). En el estudio de viabilidad celular realizado por defecto por el citómetro de flujo, se observó una supervivencia superior al 95% (p<0,05) en todas las muestras. En el estudio mediante citometría de flujo de las 62 muestras de los 11 pacientes, se observó una mayor cantidad de células madre en las muestras procesadas mediante centrifugación a 300g durante 3 minutos, seguidas de la muestra centrifugada y emulsificada con 8 pases, la decantada y lavada, la decantada exclusivamente, la decantada y expuesta a lidocaína, la centrifugada a 300g durante 6 minutos, y la centrifugada y emulsificada mediante 20 pases entre jeringas. No obstante, las diferencias sólo fueron estadísticamente significativas para 3 de las parejas de procedimientos comparadas (p<0,05). Conclusiones La laringoplastia de medialización mediante injertos de grasa autóloga procesados mediante centrifugación y emulsificación, es una técnica efectiva para el tratamiento de la disfonía por déficit de cierre glótico, con una tasa de complicaciones mínima. Su realización pionera en nuestro hospital, ha permitido alcanzar unas tasas de éxito similares a las reportadas en los estudios sobre el uso del lipoaspirado en este ámbito publicados en los últimos 3 años. En nuestro estudio, el procesamiento de los injertos grasos mediante decantación obtuvo muestras con mayor cantidad de células, pero con índice de proliferación menor que las muestras centrifugadas. Además, las muestras centrifugadas durante una cantidad de tiempo limitada (3 minutos), presentaron una mayor cantidad de células madre derivadas de tejido adiposo que las procesadas utilizando el resto de métodos evaluados (aunque las diferencias observadas no fueron estadísticamente significativas debido al tamaño muestral limitado). Queda abierta de esta manera una línea de investigación, que deberá contar con nuevos proyectos específicos destinados a dilucidar el método de procesamiento que permita obtener una muestra con el mejor perfil en cuanto a cantidad de células madre presentes. Además, se precisan nuevos estudios que permitan comprobar qué características del lipoaspirado determinan su mayor prendimiento. Con la finalidad última de buscar los métodos de procesamiento que permitan obtener la muestra de injerto graso óptima.