Ensayo prospectivo aleatorizado comparando la vía extraperitoneal y transperitoneal para la linfadenectomía paraaórtica laparoscópica en la estadificación del cáncer de endometrio y ovario (stella trial)

Resumen

INTRODUCCIÓN: El cáncer de endometrio y ovario son dos de las neoplasias que más impacto tienen en la salud de las mujeres hoy en día dada su incidencia, la ausencia de un cribado poblacional, su mortalidad, y sobre todo la controversia que existe respecto a su tratamiento. Actualmente la estadificación quirúrgica de estas neoplasias sigue siendo la norma, ya que las técnicas radiológicas no han demostrado tener la exactitud necesaria para detectar las metástasis ganglionares linfáticas. Esta afectación ganglionar es la forma más frecuente de extensión extrauterina del cáncer de endometrio y es el factor pronóstico más importante en estas dos neoplasias (especialmente el compromiso aórtico). La estadificación quirúrgica en la mayoría de estos casos incluye una linfadenectomía pélvica y aórtica. El beneficio de dicha intervención es determinar el pronóstico, la necesidad de tratamiento adyuvante (concretamente radioterapia pélvica y/o aórtica), y posiblemente mejorar la supervivencia. Aunque tradicionalmente se realizaba mediante laparotomía, actualmente hay suficiente evidencia que respalda el uso de la cirugía mínimamente invasiva, bien sea laparoscopia “convencional” o asistida por robot. Existen dos técnicas para la linfadenectomía paraaórtica laparoscópica: transperitoneal y extraperitoneal. Actualmente sigue habiendo debate sobre la realización selectiva de esta cirugía y la elección de la técnica. Diseñamos un ensayo prospectivo aleatorizado con el objetivo de comparar estas dos técnicas, y determinar si existen diferencias respecto al número de ganglios aórticos recolectados y en los resultados quirúrgicos. MATERIAL Y MÉTODOS: Entre 2012–2014, en el Hospital Vall d’Hebron (Barcelona), se incluyeron todas las pacientes con cáncer de endometrio u ovario que requerían una linfadenectomía paraaórtica de estadificación de acuerdo a los criterios actuales: carcinomas de endometrio grado 3, o de histología no–endometrioide, con invasión miometrial por ecografía o resonancia magnética >50%; y neoplasias ováricas sin extensión peritoneal, incompletamente estadificadas. Se excluyeron aquellas sometidas previamente a una linfadenectomía paraaórtica y/o quimio-radioterapia. Las pacientes fueron aleatorizadas a la técnica extraperitoneal o transperitoneal laparoscópica, con o sin asistencia robótica (a discreción de cada cirujano). RESULTADOS: Sesenta pacientes fueron aleatorizadas y analizadas, 48 (80%) con cáncer de endometrio y 12 (20%) con cáncer de ovario. Treinta y un pacientes (51.6%) se asignaron al grupo extraperitoneal y 29 (48.3%) al grupo transperitoneal. El recuento ganglionar fue similar entre los grupos, la mediana de ganglios (rango) fue de 12 (4–41) vs. 13 (4–29) respectivamente (p=0.719). La mediana (rango) del sangrado intraoperatorio fue 105 (10–400) mL vs. 100 (5–1000) mL, respectivamente (p=0.541). La mediana de tiempo operatorio para la linfadenectomía aórtica fue de 90 min en ambos grupos (p=0.343). Tras una media de seguimiento de 30 meses, la supervivencia global y libre de enfermedad fue similar en ambos grupos. Encontramos una mayor morbilidad en las pacientes con mayor grasa visceral intraabdominal sometidas a la técnica transperitoneal. Observamos 6 complicaciones asociadas a la linfadenectomía paraaórtica (10%), de las cuales 4 fueron graves, clasificadas como grado ≥ III (Dindo): 3 de ellas ocurrieron en el grupo transperitoneal (10.3%) y sólo una (3.2%) en el extraperitoneal (p=0.25). La técnica fracasó en 4 casos (6.7%), 3 del grupo transperitoneal (10.3%) y uno (3.2%) del extraperitoneal (p=0.346). CONCLUSIONES: Las técnicas extraperitoneal y transperitoneal obtienen un número de ganglios similar. El acceso extraperitoneal parece tener menor morbilidad quirúrgica, especialmente en pacientes obesas. Para confirmarlo, hemos diseñado un estudio multicéntrico prospectivo aleatorizado (STELLA-2) para comparar la morbilidad quirúrgica de ambas técnicas. Ambas técnicas tienen ventajas y desventajas según las características de cada paciente. En nuestra opinión, todos los ginecólogos oncólogos con habilidades quirúrgicas en cirugía mínimamente invasiva deberían dominar ambas técnicas para ajustarse a las necesidades de cada paciente y ofrecerle el mejor tratamiento posible.