Implicacion pronostica del estudio molecular del ganglio centinela en los pacientes con melanoma

Resumen

INTRODUCCIÓN: En la actualidad, se acepta que el procedimiento diagnóstico más preciso del estado patológico de los ganglios linfáticos regionales en los pacientes con Melanoma Maligno (MM) es la biopsia del ganglio centinela (BGC) y que es el estado patológico del ganglio centinela (GC) es el factor pronóstico independiente más importante para estos pacientes. Sin embargo, hasta un 25% de los pacientes con MM y GC negativo sufren una recidiva de la enfermedad. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS: Nuestra hipótesis fue el estudio molecular del GC aumentaría la sensibilidad para la detección de metástasis en los individuos con GC negativo tras el estudio patológico. Para ello, nos fijamos los siguientes objetivos principales: 1. Analizar la expresión del ARN mensajero los de marcadores: tirosinasa, MART-1, MAGEA3 y SSX2 en los GC de los pacientes con MM que fueron negativos tras el estudio anatomopatológico. 2. Evaluar el impacto pronóstico de dicha detección. MATERIAL Y MÉTODOS: Los pacientes del estudio son pacientes diagnosticados de MM ente Septiembre del año 1997 y Agosto del año 2004 e incluidos en la base de datos del servicio de Dermatología del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol y a los que se les practicó en el mismo período de tiempo la técnica de la BGC siendo el resultado del análisis anatomopatológico de los GCs resultantes, negativo para la presencia de metástasis de MM. Los criterios utilizados para la indicación de la BGC fueron tener un MM localizado con un índica de Breslow superior a 0,75 mm, o u estadio de Clark de IV o V o un tumos ulcerado o con intensa regresión. El procedimiento se desarrolló según nuestro protocolo ya publicado. Una mitad del ganglio fue incluida en parafina para el estudio de anatomía patológica. La otra mitad de cada GC se congeló para el estudio molecular. La cuantificación de la expresión relativa del ARNm de los marcadores y del gen constitutito GUS se realizó mediante la técnica de PCR en tiempo real. El análisis estadístico de los resultados se realizó con el programa SPSS. RESULTADOS: Se analizaron un total de 370 ganglios correspondientes a 195 pacientes (67 hombres y 128 mujeres, edad media 49 años, media de 1,83 GCs por paciente, rango 1-5. El índice de Breslow medio de los tumores primarios fue de 1,7 mm (18% ulcerados). La mediana de seguimiento fue de 45,25 meses y durante este período hubieron 11 recidivas ( 6 regionales, 4 viscerales y 1 local). El 41% de los pacientes mostraron positividad para uno o más marcadores (32,8% para tirosinasa, 18,5% para MART-1, 18,5% para MAGEA3 y 1% para SSX2). Tan sólo se observó relación desde el punto de vista estadístico para los marcadores tirosinasa y MART1 con las variables de grosor de Breslow de tumor primario( a mayor grosor, mayor posibilidad de positividad, p=0,024 y p=0,039, respectivamente) y con la presencia de nevus en el GC (p<0,001). Las curvas de Kaplan Meier no mostraron diferencias significativas en la probabilidad de recidiva. Sin embargo, entre los pacientes que recidivaron, el tiempo medio hasta la recidiva sí que fue más corto entre los pacientes con estudio molecular positivo con respecto a los negativos(46 vs 12 meses, p=0,03). La única variable que guardó alguna relación con la presencia de recidiva fue el índice de Breslow (p=0,048). DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES: El análisis molecular de los marcadores (tirosinasa, MART1, MAGEA3, SSX2) mediante la técnica de PCR cuantitativa en tiempo real de los pacientes con GC negativos para metástasis de MM tras el estudio anatomopatológico no nos ha permitido identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de recidiva de la enfermedad. Probablemente el estudio anatomopatológico del GC fuera ya lo suficientemente sensible en nuestra cohorte de enfermos para la detección de las células de MM con el significado pronóstico. Otras limitaciones de la técnica de la BGC como son los fallos de identificación del GC o una vía de diseminación independiente del GC pueden explicar dichas recidivas en nuestra cohorte de pacientes. El único factor clínico patológico que mostró relación estadísticamente significativa con el riesgo de recidiva en la serie de pacientes analizada fue el índice de Breslow. Es posible, sin embargo, que la escasa tasa de recidiva detectada en nuestra población (6%) pueda haber sido un importante elemento de censura estadística para evaluar nuestros resultados. Por otra parte, no toda expresión molecular de los marcadores analizados (tirosinasa, MART1, MAGEA3 y SSX2) es debida a la presencia de células de MM. Hemos constatado la presencia de otras fuentes de expresión, en concreto células névicas, para las que la expresión de los marcadores tirosinasa y MART1 sí que ha demostrado ser más frecuente.