Factores de impacto en la supervivencia del injerto en trasplante renal de donantes con criterios expandidos

Abstract

El trasplante renal de donantes con criterios expandidos (TRDCE) es una práctica cada vez más común en los centros de trasplante. A pesar de que los resultados de supervivencia del órgano de un DCE sean inferiores a los resultados obtenidos de un donante ideal, el efecto beneficioso del trasplante sobre la supervivencia es superior a permanecer en un programa de diálisis, incluso en pacientes de edad avanzada. Por tanto, identificar los factores de riesgo que pueden influir en la supervivencia de los injertos procedentes de DCE y sus sinergias nos podría ayudar a actuar de forma precoz sobre ellos, mejorando los resultados tanto en término de función renal como de supervivencia, en esta específica población. Al mismo tiempo, analizar la asociación de estos factores en dos periodos de tiempo nos podría aclarar si hemos optimizado el manejo de estos pacientes en aras de mejorar los resultados. Con esta hipótesis planteamos un estudio cuyo objetivos fueron los siguientes: OBJETIVOS: Objetivo principal: Identificar los factores de riesgo y sus sinergias asociados a la supervivencia del injerto en TRDC. Objetivos secundarios: 1- Comparar los factores de riesgo y la supervivencia del injerto en dos periodos de tiempo (1999-2004 vs 2005-2011) en estos pacientes que recibían un TRDCE.2- Analizar la evolución clínica postrasplante de los pacientes en los dos periodos de tiempo. 3- Analizar los factores de riesgo asociados a la mortalidad en esta población. MATERIAL Y MÉTODOS: Se trata de un estudio de cohorte, longitudinal, retrospestivo, con seguimiento y monitorización prospectiva de la información clínica, que fue recogida en una base de datos diseñada para tal fin y que se actualizaba anualmente. El grupo de estudio estaba constituido por pacientes que recibieron un TRDCE de cadáver definido según los criterios de la UNOS, como: 1- Edad igual o mayor de 60 años. 2- Edad entre 50 y 59 años y al menos dos de los siguientes factores de riesgo: el ACV como causa del fallecimiento, historia de HTA o creatinina plasmática en el momento de la extracción igual o mayor de 1.5 mg/dl. Todos los injertos tenían realizada una biopsia pretrasplante. Los pacientes incluidos en el estudio fueron 333 trasplantados consecutivos de un DCE en el Hospital Regional Universitario de Málaga entre Febrero de 1999 y Diciembre del 2011. Para el objetivo y el análisis de nuestros resultados dividimos nuestra cohorte en 2 subpoblaciones en función del periodo de tiempo en el que tuvo lugar el TR: Periodo I: años 1999-2004 y Periodo II: años 2005-2011. RESULTADOS: La mediana del tiempo de seguimiento fue de 68 meses, con un RIC de 39 a 109 meses. El tratamiento inmunosupresor más utilizado (69%) fue la inducción con un anticuerpo frente al receptor CD25 de la interleucina 2 (basiliximab o daclizumab), esteroides, micofenolato mofetilo e introducción tardía de Tacrolimus. La vida mediana del injerto fue de 8.5 años. Así a los 2, 5 y 7 años la supervivencia del injerto no censurada en la cohote global fue del 84%, 73% y 64% respectivamente, mientras que la censurada fue del 88%, 83% y 77%. la supervivencia del injerto censurada para muerte de paciente en el primero, quinto y séptimo año fue significativamente mayor en este periodo (89%, 77%, 70% versus 92%, 86%, 84%; p = 0,007). Al analizar los dos periodos la supervivencia del injerto censurada en el primero, tercero y quinto año fue significativamente mayor en el segundo periodo (89%, 80, 77% versus 92%, 90, 86%; p = 0,007). En el análisis multivariante de Cox, los factores predictores de la supervivencia del injerto (censurada) ajustada para factores confundentes (edad del donante, sexo del receptor, isquemia fría y rechazo agudo) fueron la combinación al tercer mes de un FG < 40 ml/min/1.73 m2 y una proteinuria >300 mg/24h (HR 7,2, IC 2,2-22; p=0.001) y el poseer un porcentaje de anticuerpos citotóxicos >25% en el momento del trasplante (HR 5,3, IC 1,1-24; p=0,03), mientras que pertenecer al periodo II fue un factor protector (HR 0,1, IC 0,009-0,4, P<0,001). Durante el periodo de seguimiento, 60 pacientes (18%) fallecieron. Las causa más frecuentes del exitus fueron la infecciosa (27,9%) seguida de la tumoral (26,2%) y la cardiovascular (23%) como se muestra en la Figura 74. Destacar un 15% de causa desconocida. La supervivencia de los pacientes de toda la cohorte a los 2, 5 y 7 años fue respectivamente del 96%, 88% y 83%. El análisis multivariante de regresión de Cox, tras realizar varios modelos ajustados por la edad, el tiempo en diálisis, la ECV y la DM, mostró en el modelo final (ajustado para la propensión a recibir esteroides dividida en quintiles), como factores de riesgo asociados al exitus del paciente, la edad del paciente (HR 1,1, IC 1,06-1,1; p<0,001) y la ECV postrasplante (HR 2,4, IC 1,1-5,2;p=0,025), mientras que la suspensión de esteroides fue un factor protector (HR 0,2, IC 0,1-0,4; p<0,001). CONCLUSIONES: 1- La adecuada selección tanto del DCE y como del receptor presumiblemente proporcionan una aceptable supervivencia tanto del paciente como del injerto. 2- Los factores de riesgo asociados con la pérdida del injerto son la sinergia entre la proteinuria y la función renal al tercer mes postrasplante y el título de anticuerpos citotóxicos superior al 25% en el momento del trasplante. 3- El haber recibido el TR entre los años 2005-2011 es un factor protector para la pérdida del injerto respecto al periodo anterior (años 1999-2004). Los resultados del TRDCE han mejorado en el segundo periodo, tanto en términos de función renal como de supervivencia del injerto. 4- Los factores de riesgo asociados con la muerte del paciente son la edad del receptor y la ECV postrasplante. 5- La suspensión del tratamiento esteroideo es un factor protector para el éxitus del paciente. 6- La infección es la principal causa de muerte del paciente. Por tanto debería considerarse una adecuada individualización de la terapia inmunosupresora en esta población de mayor edad. 7- La mortalidad por causa cardiovascular es inferior en el Periodo II, probablemente debido al mejor control de los factores de riesgo cardiovasculares y al menor tiempo de seguimiento en esta cohorte