Vigilancia de la susceptibilidad antibiótica y caracterización genotípica de aislados de neisseria gonorrhoeae en la comunidad valencianaproyecto multicéntrico gonovig

Résumé

Se calcula que cada año se producen más de 376 millones de nuevas infecciones transmitidas por vía sexual (ITS), representando las mismas un grave problema de salud pública a nivel mundial. Su incidencia se ha visto incrementada de forma alarmante durante las últimas dos décadas, causando perjuicios en la salud de aquellas personas que las padecen. Esta tendencia ascendente, similar en todos los países de Europa, responde a varias causas, muchas de ellas sociales. La gonorrea constituye, tras la infección producida por Chlamydia trachomatis, la segunda ITS más prevalente a nivel global. Tan solo en el año 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó en 86 millones los nuevos contagios causados por Neisseria gonorrhoeae en todo el mundo, cifra superior a los 78 millones informados en el año 2012. Por otro lado, el gonococo ha demostrado una excepcional capacidad en el desarrollo de mecanismos que consiguen evadir la acción de todos los agentes antimicrobianos utilizados para su erradicación desde el año 1936, siendo estos las sulfonamidas, penicilina, tetraciclina o fluorquinolonas. A partir del año 2000 y durante un largo período de tiempo dos cefalosporinas de tercera generación (C3G), cefixima inicialmente y ceftriaxona con posterioridad, constituyeron el tratamiento empírico de elección en los casos de infección gonocócica. Sin embargo, con el transcurso de los años se observó un aumento de la Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) de estos agentes, apareciendo finalmente aislados con susceptibilidad reducida a dichas C3G. Esta situación desembocó en una revisión de las guías internacionales para el tratamiento y manejo de la gonococia, momento en el que el régimen en monoterapia con C3G fue relegado a un tratamiento combinado en el que se incluyó además un macrólido de segunda generación, la azitromicina. No obstante en lo últimos años, y de forma similar a lo acontecido en el pasado, se ha detectado en países como Australia, Francia y España aislados de gonococo con alto nivel de resistencia a dicha terapia dual establecida. De nuevo, el agente causal de la gonorrea en su continua evolución, ha sido capaz de adaptarse y evadir la acción combinada de dos fármacos con diferente mecanismo de acción. Este hecho condiciona que la infección gonocócica pueda llegar a convertirse en una infección incurable. El aumento constante de los casos de gonorrea a nivel mundial, la ausencia de vacunas efectivas y la emergencia en la disminución de la susceptibilidad de Neisseria gonorrhoeae a todos los grupos de antibióticos disponibles, patógeno catalogado por la OMS como una “superbacteria”, acentúan la necesidad de implementar programas de vigilancia y control de la infección gonocócica. En este contexto nació el proyecto GONOvig, cuyo objetivo fue el análisis de la sensibilidad antibiótica de las cepas de N. gonorrhoeae circulantes en la Comunidad Valenciana durante el año 2013. Dicho estudio se planteó como un estudio prospectivo y multicéntrico para la vigilancia de las resistencias del gonococo en el que se propuso la colaboración de todos los Servicios de Microbiología de la Comunidad Valenciana. Durante el mismo, cada uno de los 12 centros participantes emplazados en las provincias de Valencia, Alicante y Castellón, envió al Hospital Universitario de La Ribera, que actuó como centro referente, aquellos aislados de gonococo provenientes de muestras clínicas, así como la información relativa al paciente y a las técnicas diagnósticas y de sensibilidad empleadas. Dicho centro referente llevó a cabo la identificación y el estudio de sensibilidad de cada aislado mediante el estudio de las CMI así como su posterior clasificación, atendiendo a los criterios establecidos por EUCAST y CLSI. Los 7 antibióticos testados fueron penicilina, azitromicina, ciprofloxacino, tetraciclina, espectinomicina y dos C3G, ceftriaxona y cefixima. También se estudió la producción de β-lactamasa. A raíz de los resultados obtenidos durante el año 2013, se decidió proseguir con el proyecto GONOvig y con la recogida de cepas hasta el año 2018. El propósito fue aumentar la población de estudio, analizar la evolución en el tiempo de los patrones de resistencia antibiótica, llevar a cabo la caracterización molecular de los aislados mediante la técnica de NG-MAST, establecer relaciones entre el perfil antibiótico y las características moleculares de las cepas, así como estudiar los datos demográficos de los pacientes afectos con el fin de establecer vínculos epidemiológicos. Todos estos resultados recabados componen la presente Tesis. Debido a que dicha ITS es de obligatoria declaración (EDO) a los sistemas de salud pública, paralelamente se analizaron todos los casos de gonorrea reportados a la Red de Vigilancia Microbiológica (RedMIVA) durante el periodo 2013 – 2019, con el fin de obtener una visión global de la situación de la infección gonocócica en la Comunidad Valenciana. Esto permitió comparar los resultados de sensibilidad antibiótica y las características demográficas de los pacientes aquí analizados, junto con aquellos resultantes del proyecto GONOvig. Además de los antimicrobianos testados en dicho proyecto, también se evaluaron las CMI obtenidas frente a dos agentes distintos, la gentamicina y la fosfomicina. Adicionalmente, se estudiaron las diferentes pruebas diagnósticas utilizadas así como su evolución en el tiempo y se calculó la incidencia de la gonococia a lo largo de los años de estudio, tanto en el conjunto de la Comunidad Valenciana como específicamente en las provincias de Valencia, Alicante y Castellón. Las conclusiones de esta Tesis creemos ayudarán a entender los cambios en los patrones de sensibilidad antibiótica producidos en aislados de N. gonorrhoeae durante los últimos 7 años en la Comunidad Valenciana, así como a conocer los secuenciotipos (STs) y genogrupos más abundantes obtenidos en nuestra experiencia tras la tipificación molecular de dichas cepas. Estos resultados permitirán por tanto establecer relaciones filogenéticas y contribuirán al control epidemiológico de la enfermedad, así como a la adecuación en el uso de antimicrobianos efectivos frente al gonococo.