Evaluación de dos tipos de bloqueo nervioso periférico para la rehabilitación precoz tras artroplastia total de rodilla

Resumen

La artroplastia total de rodilla y su postoperatorio puede ser muy doloroso, lo que limita la rehabilitación y movilidad precoz y en consecuencia,produce un aumento de la estancia hospitalaria de estos pacientes. Habitualmente son pacientes intervenidos bajo técnicas anestésicas locorregionales o generales a los que se asocia bloqueos nerviosos periféricos para la analgesia postoperatoria, dentro de los cuales, el bloqueo nervioso femoral es el más extendido, y pese a conseguir una calidad analgésica adecuada del compartimento anterior, también provoca debilidad de la musculatura cuadricipital, limitando la deambulación y recuperación. Similar situación es la que ocurre tras bloqueo del nervio ciático, responsable de la analgesia del compartimento posterior. Las técnicas de infiltración local de analgesia (lia) de la cápsula posterior de la rodilla en el intraoperatorio, de reciente instauración en otros centros hospitalarios de nuestra comunidad cuenta con una calidad analgésica óptima con la desventaja de la infiltración sin visión directa así como posibles complicaciones derivadas como punciones vasculares inadvertidas motivadas por el próximo paso del paquete vascular poplíteo al lugar de infiltración. Estas limitaciones para una rápida recuperación y deambulación son las que motivan el inicio de este proyecto de trabajo multidisciplinar. Está ampliamente descrito en la literatura, que el bloqueo del canal de los aductores o hunter, confiere de una calidad analgésica similar a la lograda con el bloqueo femoral sin objetivar ese bloqueo motor que puede limitar su uso para una rápida rehabilitación. Recientemente también descrito en la literatura el bloqueo que se define como ipack (infiltration between popliteal artery and capsule knee) o spank (sensory posterior articular nerves of the knee) logra una adecuada analgesia del compartimento posterior de la rodilla sin suponer bloqueo motor que limite tanto la recuperación, como la deambulación y consecuentemente, el alta hospitalaria. Consideramos que la combinación de estos dos bloqueos nerviosos periféricos asociados a la técnica anestésica habitual, puede suponer en nuestros pacientes una precoz recuperación desde un manejo multidisciplinar con el objetivo final de un alta hospitalaria más temprana. Hipótesis el bloqueo ipack asociado a canal de los aductores, permite recuperación precoz con calidad analgésica similar a las técnicas nerviosas regionales periféricas utilizadas actualmente sin bloqueo motor, favoreciendo un alta hospitalaria temprana. Objetivos evaluar la calidad analgésica obtenida en los momentos 6,12,24,36 y 48 horas de postoperatorio. Identificar la necesidad de rescate analgésico con morfina,y de ser necesario, registrar el momento evaluar la recuperación y rehabilitación del paciente mediante la deambulación y otros test descritos. Establecer el momento de alta hospitalaria tras el abordaje multidisciplinar de manejo. Analizar el grado de satisfacción de nuestros pacientes para cada grupo de estudio material y método tras la solicitud de aprobación de este proyecto por el ceica y el comité de ética de nuestro centro, se inició este estudio que de forma prospectiva y aleatorización simple en grupo caso (ipack + canal de aductores) y grupo control (femoral + ciático), de los pacientes que cumplan los criterios de inclusión descritos posteriormente, intervenidos de artroplastia total de rodilla (ptr) desde el 1 de abril de 2016 hasta 30 de junio de 2016, en el hospital general obispo polanco de teruel con participación multidisciplinar de profesionales del citado centro, donde se incluyen además de personal de enfermería y fisioterapia, los servicios médicos de anestesiología y reanimación, cirugía ortopédica y traumatología, geriatría y rehabilitación. Como criterios de inclusión: Pacientes intervenidos de ptr por vía parapatelar medial con cortes independientes y guía intramedular, índice de barthel preoperatorio >90, imc < 35, asa i-iii, sin alergias a los fármacos anestésicos locales tipo amida, paracetamol, aines y pirazolonas. Tras el estudio de comparabilidad entre ambos grupos, se realizará análisis inferencial de las variables correspondientes para la consecución de los objetivos propuestos. Las variables seleccionadas además de las demográficas (edad, sexo, imc) son índice de barthel preoperatorio, asa, hemoglobina, tiempo de isquemia quirúrgica, valoración analgésica según escala eva, test de daniels para fuerza muscular, test de up and go postoperatorio, goniometría, complicaciones postoperatorias, stair climb test, y alta hospitalaria. Resultados /conclusiones 1. Los pacientes incluidos en el grupo i-c, presentan menores valores de eva para los tiempos en horas de postoperatorio 6,12,24,36 y 48. 2. La muestra incluida en el grupo i-c requiere menor consumo de opiodies en forma de rescate análgesico, que la muestra incluida en el grupo femo 3. La muestra incluida en el grupo i-c presenta valores más altos en el test de daniels, traducido en mayor fuerza muscular estática, que los del grupo femo en los momentos 24 y 48 horas de postoperatorio. 4. Los pacientes pertenecientes al grupo i-c, consiguen menores tiempos en la realización del test “up & go” traducido en mayor capacidad de movilidad dinámica que el grupo femo en los momentos 24 y 48 horas de postoperatorio. 5. Los pacientes incluidos en el grupo i-c presentan mayor rango de movilidad,expresado en grados de flexión y extensión, en el momento del alta hospitalaria. 6. El control de la hemoglobina postoperatoria a las 48 horas, es innecesario con una confianza del 99,9%, cuando el valor de la hemoglobina a las 24 horas es igual o superior a 10.49 gr/dl. 7. La estancia hospitalaria en esta muestra se ve disminuida de forma significativa entre los pacientes del grupo i-c frente al grupo femoral, estableciéndose a las 72h de postoperatorio. 8. El grado de satisfacción alcanzado por nuestros pacientes ha sido muy alto independientemente del grupo de estudio al que pertenecieran. 9. Como resultado de este estudio se ha instaurado una nueva guía clínica para la artroplastia total de rodilla en nuestro centro