Tumores cardíacosubicación anatómica, tipificación histopatológica y tratamiento quirúrgico

Resumen

El objetivo de esta tesis doctoral fue el estudio de los tumores cardíacos incluyendo su histología, diagnóstico y tratamiento quirúrgico. En el Capítulo I fue realizada una descripción detallada de la historia de los tumores cardíacos, que, como vimos, los primeros casos descritos datan de mediados del siglo XVI. A continuación fue realizada una revisión teórica sobre la anatomía cardíaca para poder entender la importancia de la ubicación de los tumores del corazón. Se describen con detalle los aspectos anatómicos externos e internos del corazón, así como la circulación coronaria, linfática y su inervación. Todavía en este primer capítulo fueron descritos los principales tumores cardíacos primarios, divididos según la más reciente clasificación en benignos y malignos. Los aspectos macroscópicos y microscópicos fueron descritos, complementados con imágenes propias de tumores resecados en nuestro servicio y en otros departamentos en los que el doctorando ha participado. Las imágenes de anatomía patológica de nuestros pacientes muestran los detalles histológicos de las piezas obtenidas en este trabajo. Se describieron la ubicación, la presentación clínica y el tratamiento quirúrgico más frecuente para cada uno de los tumores. En el caso de los mixomas, por ser el tumor más frecuente en nuestra serie, se describieron con más detalle otros aspectos relevantes del propio tumor como son las manifestaciones clínicas más inusuales, la transmisión genética, y las técnicas para evitar las recidivas tumorales. Se hizo una revisión de las técnicas diagnósticas de los tumores cardíacos, dando una especial importancia a las técnicas que más han contribuido al diagnóstico de los tumores, como son la Ecocardiografía y la Resonancia Magnética cardíaca. Un detallado análisis de los cuidados perioperatorios del paciente fue realizado; se describieron los pasos realizados en nuestro servicio de Cirugía Cardiotorácica desde que el paciente entra en el servicio hasta que tiene alta. Se describieron los protocolos del servicio para hacer la admisión del paciente en planta por el equipo de enfermería, la preparación anestésica, y el traslado del paciente a la UCI en el post operatorio. En relación a la técnica quirúrgica se hizo una revisión histórica de los inicios de la cirugía cardíaca, con el uso de la Circulación extracorpórea, y se explican las técnicas del bypass cardiopulmonar y de la protección miocárdica. La posición del paciente para cada uno de los abordajes quirúrgicos es ilustrada y explicada así como el tipo de instrumental quirúrgico que fue utilizado. Los diferentes abordajes quirúrgicos fueron descritos, analizando las indicaciones y las ventajas, con imágenes realizadas en nuestro departamento para cada una de las técnicas quirúrgicas. En el Capítulo III se describieron los Objetivos y las Hipótesis de esta tesis doctoral. Se dividen en objetivos generales y en objetivos específicos, para intentar describir de forma organizada cada uno de los objetivos propuestos. Como objetivo general fue propuesto evaluar los resultados del tratamiento de los tumores cardíacos en nuestro servicio; como objetivos específicos, se pretendió estudiar la ubicación anatómica y la histología de los diferentes tipos de tumores cardíacos; estudiar la importancia de las nuevas técnicas diagnósticas en relación a los tumores cardíacos; analizar los resultados del tratamiento de los tumores cardíacos y analizar las ventajas de las técnicas quirúrgicas, en concreto de las nuevas técnicas mínimamente invasivas que estamos utilizando. Las hipótesis planteadas fueron preguntas de investigación implícitas en los objetivos específicos propuestos para este estudio. Fue estudiada la relación entre la localización del tumor y la capacidad para su resección completa, planteando como hipótesis H1 que la localización podría condicionar la resección R0. Como segunda hipótesis, H2, se estudió el pronóstico del paciente en relación a la completa resección tumoral. Otra de las hipótesis, que planteamos fue la supervivencia del paciente en relación al tipo histológico del tumor, clasificándolos una vez más en benignos y malignos, H3. La cuarta hipótesis, H4, estudió la posibilidad de que el aumento del número de intervenciones de tumores cardíacos observado en los últimos años en nuestro servicio pudiera estar relacionado con la generalización de las técnicas de diagnóstico por imagen, no dependiendo únicamente del aumento global del número de intervenciones de nuestro servicio. La última hipótesis planteada estuvo relacionada con las técnicas quirúrgicas, planteando que las nuevas técnicas mínimamente invasivas pudieran desplazar a las clásicas como primera línea en el tratamiento de estos pacientes, H5. En el capítulo IV, Material y Métodos, se analizó el diseño del estudio realizado, siendo un estudio transversal observacional retrospectivo de los tumores cardíacos tratados en nuestro servicio de Cirugía Cardiotorácica. Los pacientes fueron diagnosticados por la unidad de técnicas no invasivas de cardiología y por otros servicios referenciadores, operados en el servicio de cirugía cardiotorácica. Los tumores fueron analizados histológicamente por el servicio de Anatomía Patológica del Hospital Santa Maria. Se describieron cuales fueron los criterios de inclusión y de exclusión para este estudio siendo una muestra de 102 pacientes operados entre el año 1999 y Junio de 2015. El estudio anátomo-patológico realizado está descrito en los métodos de este estudio. Los métodos estadísticos utilizados fueron descritos con sumo detalle, siendo un análisis univariado para hacer la estadística descriptiva, un análisis bivariado para la búsqueda de aso- ciaciones entre las variables del estudio y un análisis de la supervivencia para evaluar el efecto de variables en el pronóstico de pacientes después de la intervención de la resección del tumor. Fueron descritas todas las variables utilizadas en el estudio, definidas en base a las especificaciones del protocolo de recogida de datos para la inclusión de pacientes en la base de datos de la STS, ¿STS General Thoracic Surgery Database Data Specifications Version 2.2¿. Otras variables fueron definidas en tratados de histología correspondientemente referenciados. En el Capítulo de V de Resultados se hizo una caracterización de la muestra dando datos generales de los resultados. Se describió la localización de los tumores, en primer lugar, agrupados en cavidades y válvulas y en el epicardio respectivamente. Después se describió la localización específica de los tumores, siendo en la aurícula izquierda la localización más frecuente . En relación a la intervención quirúrgica realizada analizamos la vía de acceso más utilizada, la atriotomía izquierda, y se describieron las otras vías utilizadas para la resección de los diferentes tumores. Se describió el abordaje quirúrgico, siendo la Esternotomía media el abor- daje más frecuente, hasta el año 2014 en que vimos que la totalidad de las intervenciones pa- saron a ser realizadas por una técnica mínimamente invasiva. Analizamos los tiempos de cirugía, de clampado de la aorta y de circulación extracorpórea. Vemos que la mayoría de los tumores fueron resecados en la totalidad (92.2%) y que no tuvimos recidivas. Se analizaron las intervenciones concomitantes a la cirugía de resección del tumor. El análisis de los tumores enviados para Anatomía patológica fue descrito con sumo detalle, enriquecido por imágenes de alta calidad de nuestros tumores resecados, en las que apreciamos cada una de las particularidades histológicas de la mayoría de los tipos de tumores cardíacos. Se hizo una división entre los tumores malignos y benignos, siendo estos últimos más frecuentes (95.1%). La presentación clínica fue estudiada con detalle en todos los pacientes y concluimos que casi la mitad de los paciente tuvieron una presentación asintomática. En los casos de pacientes sintomáticos, los síntomas obstructivos fueron los más frecuentes. En este capítulo de resultados, se dio respuesta a cada una de las 5 hipótesis planteadas en este estudio de investigación de una forma estructurada y clara. En relación a la H1, encontramos una fuerte asociación entre la localización del tumor y la posibilidad de resección completa del mismo (Phi =0.59, p=0.002). Vimos que los tumores ubicados en la aurícula izquierda fueron resecados en su totalidad en casi todos los pacientes (97.2%) en cuanto que otros localizados en el ventrículo o epicardio no fue posible resecarlos por completo en más de la mitad de los casos (en 4 de 6 pacientes). Vimos también que la lo- calización de los tumores tuvo influencia de forma estadísticamente significativa en la super- vivencia de los pacientes. La segunda hipótesis planteada, H2, mostró que la resección completa del tumor tiene una asociación estadísticamente significativa con la supervivencia de los pacientes (p=0.046). El tamaño del tumor también mostró una asociación estadísticamente significativa en relación al pronóstico (p=0.027), ya que los individuos fallecidos precozmente tuvieron un tamaño medio del tumor superior al de los individuos con más tiempo de seguimiento. El estudio de la tercera hipótesis, H3, describió la clara asociación entre la histología del tumor y la supervivencia del paciente (p=0.001, Log Rank Test). Los tumores benignos tuvie- ron tasas de supervivencia muy elevadas, 100% en la serie de los fibroelastomas, mientras que tumores malignos como los sarcomas tuvieron un tiempo medio de seguimiento de 116 días, con 100% de mortalidad al fin de 371 días de seguimiento. Para responder a la H4 planteada fue necesario hacer una revisión del número total de in- tervenciones realizadas en nuestro servicio de cirugía cardiotorácica y contabilizar cuántas fueron específicas para resección de tumores cardíacos. Vimos que, efectivamente, hubo un aumento significativo en el número de intervenciones, propiciado por la propia evolución del servicio a nivel de gestión y del número referencias de pacientes para cirugía. Por otro lado, analizamos el total de exámenes de imagen realizado por la unidad de técnicas diagnósticas de cardiología y vimos que corresponde a un aumento aún mayor de número de ecocardiografías y resonancias magnéticas cardíacas realizadas. Este aumento en el número de exámenes diagnósticos no se produjo de forma aislada en nuestro hospital, si no que la evolución de estas técnicas hizo que se generalizase su uso y esto provocó la indicación de un mayor número de pacientes para cirugía. La cirugía cardíaca mínimamente invasiva parece ser una vía de abordaje tan segura y efectiva como lo es la esternotomía media. Para demostrar la H5, fueron analizados los pacientes operados en nuestro servicio con estas técnicas, y fueron descritas las ventajas de la propia vía de acceso mínimamente invasiva para esta y otras indicaciones. Se hizo una revisión de la lite- ratura y de los resultados de otros grupos quirúrgicos, algunos en los que el doctorando tuvo la oportunidad de participar, para evaluar las tendencias y confirmar esta última hipótesis planteada. La discusión de esta Tesis Doctoral estuvo basada en un análisis estructurado de la Metodología utilizada y de los Resultados, dando respuesta a cada uno de los Objetivos planteados en este estudio de investigación. Un amplio análisis de la literatura científica publicada se llevó a cabo para poder apoyar nuestros hallazgos en resultados de otros grupos de investigación y para comparar las dife- rencias entre los diferentes resultados obtenidos. Terminamos este Resumen con el apartado de Conclusiones que muestran las ideas obtenidas en respuesta a los Objetivos e Hipótesis planteadas para esta Tesis Doctoral.