Tomografía computarizada como herramienta diagnóstica de primera línea en el manejo de la hemorragia digestiva baja aguda

Resumen

La hemorragia digestiva baja aguda constituye una situación urgente, potencialmente muy grave que requiere un enfoque clínico multidisciplinar, donde el radiólogo, en sus vertientes diagnóstica e intervencionista, juega un papel clave. Los objetivos primarios son la identificación del punto de sangrado y su etiología, existiendo diversas técnicas útiles para alcanzarlos. El curso clásicamente intermitente de esta entidad es el principal factor limitante independientemente de cuál sea la técnica seleccionada. La colonoscopia tiene un elevado rendimiento diagnóstico y posibilidad de hemostasia local, pero su realización inmediata presenta importantes limitaciones (disponibilidad variable, necesidad de preparación intestinal) siendo inasumible la espera en pacientes graves. Además, no permite evaluar sangrados extracolónicos. La angiografía permite identificar el punto de sangrado y aplicar técnicas de hemostasia intravascular, pero rara vez identifica la etiología y requiere la presencia de sangrado activo por encima de 0,5ml/min. Su disponibilidad también es variable La rapidez de los equipos de tomografía computarizada, su resolución submilimétrica e isotrópica y las mejoras en el posprocesado de imágenes, permiten la visualización de alteraciones vasculares sutiles. Numerosos autores han descrito un rendimiento diagnóstico igual o superior a la angiografía convencional en la detección del punto de sangrado. Además se le presupone un elevado rendimiento en el diagnóstico etiológico, valorando todo el tubo digestivo y la patología extraintestinal. Por su precisión diagnóstica, rapidez, carácter no invasivo y hallazgos reproducibles, la TCMD podría consolidarse como herramienta de primera línea en el diagnóstico de la HD grave. En la actualidad no existen protocolos de actuación consolidados en la mayoría de los centros, lo cual se traduce en una marcada heterogeneidad en el manejo de los pacientes con hemorragia digestiva baja aguda. La gravedad del cuadro clínico en muchos casos puede precipitar una mala selección de la técnica idónea de abordaje inicial. El objetivo principal de este estudio es evaluar la capacidad de la tomografía computarizada para identificar el punto de sangrado y la etiología en pacientes con hemorragia digestiva baja aguda y evaluar que parámetros pueden influir sobre su rendimiento diagnóstico. Aprovechando la heterogeneidad en las pautas de actuación y en las formas clínicas de presentación, hemos analizado si determinados factores como son el momento en el que se realiza la angio-TC, el protocolo de adquisición de la misma, las necesidades transfusionales o la presencia de factores favorecedores del sangrado, se relacionan con una mayor probabilidad de detectar sangrado activo en la angio-TC. Ante este escenario se plantearon las siguientes hipótesis: Hipótesis nula: La angio-TC no tiene un alto rendimiento diagnóstico en pacientes con HDBA, para la detección de sangrado activo o reciente ni para identificar la etiología del sangrado, y es independiente de parámetros de adquisición y factores clínicos. Hipótesis alternativa: La angio-TC tiene un alto rendimiento diagnóstico en pacientes con HDBA, tanto en la detección de sangrado activo o reciente como en la identificación de la etiología del sangrado, y se ve influenciado por deferentes parámetros de adquisición y factores clínicos. Se definieron los siguientes objetivos: - Evaluar el rendimiento diagnóstico de la angio-TC en los casos de HDBA en base a dos parámetros: Su capacidad para detectar sangrado activo o reciente y para identificar la etiología de la HDBA. - Evaluar el efecto del tiempo en el rendimiento diagnóstico de la angio-TC en casos de HDBA: Analizar si el tiempo transcurrido desde el inicio del sangrado hasta la realización de la angio-TC influye en su rendimiento diagnóstico y si existe mayor concordancia entre la angio-TC y los estándares de referencia cuando se realizan más próximos en el tiempo. - Evaluar si el número de fases adquiridas en la angio-TC se relacionan con un mayor rendimiento en la detección de sangrado activo o reciente. - Analizar si existe una mayor tasa de detección de sangrado activo, mayor mortalidad o estancias más prolongadas, en aquellos pacientes que requieren más de 4 concentrados de hematíes o en aquellos que asocian factores favorecedores del sangrado (toma de antiagregantes/ anticoagulantes o coagulopatías). Tras realizar el análisis estadístico oportuno, se alcanzaron las siguientes conclusiones: 1. La angio-TC es una técnica eficaz en la detección del sangrado en pacientes con HDBA y asocia una alta correlación en el diagnóstico etiológico con los estándares de referencia. 2. La probabilidad de que la arteriografía y la angio-TC sean concordantes es 4 veces superior si el tiempo transcurrido entre ellas es inferior a 24 horas. 3. La probabilidad de detectar sangrado activo o reciente mediante la angio-TC es 6 veces superior si ésta se realiza en menos de 24 horas desde el inicio del episodio de HDBA. 4. La detección de sangrado activo en la angio-TC es significativamente superior si se adquieren tres fases (basal, arterial y retardada) en lugar de una o dos fases. 5. La probabilidad de detectar sangrado activo o reciente mediante la angio-TC es 6 veces superior en aquellos pacientes que hayan requerido 4 o más concentrados de hematíes. 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