Evaluación de la gestión del proceso asistencial en la sepsis grave con dos modelos de cuidados

Resumen

Introducción La sepsis es uno de los principales motivos de ingreso y causa de mortalidad en los Hospitales y supone una enorme carga económica para el sistema sanitario. La ausencia de criterios clínicos y diagnósticos definidos dificulta su detección y manejo precoz. A comienzos de esta década, la campaña Sobrevivir a la Sepsis propuso, para reducir la mortalidad por este proceso, la aplicación de tratamientos y cuidados en forma de Severe sepsis bundles o paquetes de medidas aunque el valor de cada una de las intervenciones individuales que los conforman ha sido puesto en cuestión. Por otro lado, la implementación de una propuesta de esta índole requiere reajustes en el método de trabajo diario. La gestión de la Calidad Total se sustenta en la implicación activa de los profesionales y en estrategias dirigidas a la mejora continua, ágil e innovadora de las actividades que se realizan. La gestión por procesos se conforma como una herramienta encaminada a conseguir los objetivos de Calidad Total incluyendo un elemento de sustancial importancia, la continuidad de la atención, dirigida a procurar una entrega de servicios única y coordinada. En este estudio se plantea analizar un cambio en la metodología de trabajo con la puesta en marcha de una Vía clínica en la sepsis grave como punto de encuentro entre la gestión por procesos y la aplicación detallada de la guía clínica en el medio asistencial al representar una posible solución para disminuir la variabilidad asistencial de médicos y enfermeras, definiendo la secuencia óptima, la duración y la responsabilidad de las actividades de cada profesional que interviene en el proceso, minimizando retrasos, mejorando el uso de recursos y maximizando la calidad de la asistencia. Se describen los resultados obtenidos en el HGUA, tras la aplicación de un programa de mejora de la calidad, en el manejo de los pacientes con sepsis grave y shock séptico, basado en los paquetes de intervenciones y protocolos propuestos por la campaña Sobrevivir a la Sepsis. Dentro de un programa de mejora de la calidad, durante dos meses en el año 2009 se llevó a cabo una campaña educativa para el manejo de la sepsis grave y se comparan los resultados obtenidos antes y después de dicho periodo. Los controles históricos fueron 84 pacientes atendidos en los 14 meses previos con un procedimiento estándar no protocolizado y el grupo post-intervención lo componen 41 pacientes que ingresaron de forma consecutiva en la Unidad de Cuidados Intensivos cumpliendo los criterios de sepsis grave y/o shock séptico durante los 6 meses siguientes. Objetivo Comparar dos modelos de atención sanitaria en las áreas de cuidados intensivos y servicio de urgencias del HGUA, uno tradicional no estandarizado y otro que introduce la aplicación de una vía clínica que contiene los protocolos y paquetes de medidas que deben completarse en las primeras 6 y 24 horas valorando el grado de cumplimiento y consecución de objetivos y analizando su impacto sobre la supervivencia y duración de las estancias hospitalarias. Diseño y Métodología Estudio prospectivo, observacional, no participativo, con grupo control histórico; las variables clínicas recogidas en el momento del diagnóstico de sepsis grave y/o shock séptico y las relacionadas con su manejo durante las siguientes 24 horas se comparan con los datos obtenidos de las Historias clínicas de un grupo control histórico que siguió un tratamiento y cuidados no estandarizado en los 14 meses anteriores. Ámbito e Intervención En un Servicio de Urgencias y una Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital universitario, con la puesta en marcha de un programa de mejora de la calidad entre enero 2009 y marzo 2010 y análisis prospectivo sobre un grupo de pacientes que durante un periodo de seis meses ingresaron de forma consecutiva en la UCI cumpliendo los criterios para diagnostico de sepsis grave y/o shock séptico. Resultados La incidencia de sepsis grave/shock séptico en la UCI del HGUA fue de 96 casos/año que corresponde a una incidencia acumulada calculada de 85±27 casos de sepsis grave/shock séptico por 100.000 hab/año con una puntuación SOFA media el primer día de 7,6±3,0 y APACHE II: 25,8±8,1 y una mortalidad esperada de 54,8±23,4. En el momento del diagnóstico el promedio de órganos con disfunción fue 3±1 y el 21,9,% presentaba fallo de al menos dos órganos; el diagnostico mas frecuente fue la neumonía (32,8%). Los factores asociados a mortalidad fueron puntuación apache, sofá, lactato, utilización de ventilación mecánica y mortalidad esperada. La edad media fue 64,3 años y el 54,8% eran hombres. La mortalidad hospitalaria no ajustada fue 36,8 y a 28 dias disminuyó tras la intervención en 11,2 puntos desde 42,9% a 31,7%; la ratio de mortalidad estandarizada a 28 días disminuyó desde 0,76 (95% IC, 0,68-0,87) en el grupo histórico a 0,60 (95% IC, 0,47-0,82) al final del estudio aunque no fue estadísticamente significativa, ni la OR se modificó después de controlar varios factores de confusión. No se consiguió la adhesión con todo el paquete de reanimación y seguimiento sin embargo la cumplimentación de al menos 5 intervenciones del paquete de reanimación paso del 13,1% al 29,3% y de al menos tres intervenciones del paquete de seguimiento paso del 14,3 al 22%. La adhesión con los diferentes elementos del protocolo se incrementó significativamente excepto para la administración de antibióticos en las primeras 2 horas, obtener una TAS >90 mmHg y el control de la glucemia y el uso de corticoides que ya partían de cifras basales altas. Respecto a las medidas individuales aunque se observó una clara tendencia a la reducción del riesgo de muerte, particularmente en la administración de volumen inicial (OR 0,21), alcanzar PAS¿90 (OR 0,43), la administración de antibióticos (OR 0,73), así como la conseguir una PVC>8 (OR 0,33) o SvcO2 >70% (OR: 0,53) ninguna pudo demostrar impacto sobre la supervivencia. La mejoría en la supervivencia se relaciona directamente con el numero de medidas completadas. Más de 4 intervenciones completadas del paquete de 6 h se asoció en nuestro estudio con un descenso de la mortalidad aunque no significativo, OR: 0.65, [95 % IC=0.29-2.17]. En el análisis multivariante no se encontró significación estadística en la reducción del riesgo con la cumplimentación del protocolo de 24 horas. La duración de la estancia hospitalaria de los pacientes del grupo intervención se redujo en 5 días desde 23,8±25,7 días en el grupo histórico hasta 19,1±15,5 en el grupo intervención. También los supervivientes de UCI tuvieron estancias en UCI y hospitalaria más cortas en el grupo intervención: 10.3±13,7 vs. 7,5±6,7 y 21,9±22,3 vs 16,8±12,8 respectivamente. Conclusiones La implantación de una vía clínica ha permitido homogeneizar el manejo de la sepsis grave, sensibilizar al personal sanitario para su detección y tratamiento precoz y detectar aspectos susceptibles de mejora. Elevada incidencia de sepsis en nuestro medio, la alta mortalidad en UCI y Hospitalaria y su relación con una estancia prolongada, alta prevalencia de fallo multiorgano en el momento del diagnostico y la alta tasa de letalidad en las primeras 48 h que sugiere retrasos en el diagnostico, reanimación e instauración de antibioterapia La aplicación del protocolo se asocio con una mejoría continua en la calidad del cuidado de los pacientes con sepsis grave. Aunque no necesariamente causa efecto, la reducción reportada en la mortalidad a 28 días podría asociarse con la utilización de la vía clínica. Las implicaciones de este trabajo piloto, pueden servir como estímulo para, introduciendo los ajustes necesarios, continuar el esfuerzo de mejorar. La combinación de intervenciones agrupadas en paquetes según la campaña puede verse facilitado por el uso de un protocolo estandarizado y vía clínica, a la espera de que los resultados de nuevos estudios aporten más evidencias en relación al tratamiento y cuidados y puedan trasladarse a la práctica diaria. El estudio esta en consonancia con otros sobre la gravedad de los pacientes con sepsis grave y la reducción de la mortalidad que se obtiene al cumplir los paquetes de medidas, aunque parece que más que las intervenciones individuales, lo que contribuye a los resultados es la implementación de un cambio organizativo integrado en un programa de mejora de la calidad asistencial. Aunque la cumplimentación de las medidas de la campaña son bajas la constitución del grupo de sepsis mejoró la adhesión a los protocolos y la relación directa entre el número de intervenciones completadas y los resultados obtenidos refuerza la importancia de la aplicación de los paquetes de medidas en su totalidad. Este trabajo describe los paquetes de cuidados y aporta sugerencias sobre cómo desarrollarlos, llevarlos a la practica y evaluarlos. Las medidas son relativamente fáciles de desarrollar y evaluar y proporcionan a los clínicos un método para llevar a la práctica la evidencia científica.