Predicción multivariante del síndrome de respuesta inflamatoria fetal a partir del uso combinado de marcadores bioquímicos

Resumen

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS. El parto pretérmino es aún un problema sin resolver en medicina perinatal y aunque su etiología es compleja, el complejo infección-inflamación parece tener un peso importante en su origen, especialmente cuando se habla de edades gestacionales muy tempranas. El origen de esta infección en la mayoría de los casos es debido al ascenso de microorganismos del tracto genital inferior. Existen múltiples gérmenes implicados en el desarrollo de una infección intraamniótica sin embargo Ureaplasma urealyticum es el microorganismo más comúnmente aislado en casos de infección intraamniótica. La invasión microbiana de la cavidad amniótica produce la liberación de mediadores inflamatorios que condicionan una ambiente de inflamación intrauterina. Este proceso puede desencadenar la aparición de corioamnionitis histológica y afectar al componente fetal de la gestación desencadenando una funisitis y produciendo lesiones especialmente en el sistema nervioso central y sepsis fetal. De tal manera que la inflamación que ocurre en el contexto de una infección intraamniótica es un fenómeno variable, probablemente con diferentes grados de severidad y que puede llegar a culminar en lesiones neurológicas neonatales y sepsis fetal. A la hora de evaluar las posibles consecuencias maternas y fetales de una infección intraamniótica es esencial de disponer de herramientas que nos ayuden a diferenciar entre los diferentes estadíos de inflamación intrauterina y que nos permitar dar un pronóstico lo más certero posible que nos ayude a un mejor manejo de la gestación. Muchos estudios relacionan diferentes citoquinas proinflamatorias con parto pretérmino, corioamnionitis y morbimortalidad materna. Sin embargo hasta la fecha no existe unos marcadores establecidos en la práctica clínica que nos permitan diferenciar entre los diferentes estadíos de inflamación intrauterina. El objetivo de la presente tesis doctoral es encontrar encontrar un perfil de marcadores inflamatorios en líquido amniótico que identifiquen y diferencien entre los diferentes estados de inflamación materno y fetal en el contexto de una infección intraamniótica. METODOLOGÍA Estudio prospectivo en el que se estudian pacientes en riesgo de infección intraamniótica. Se catalogan como pacientes en riesgo aquellas diagnosticadas de Rotura prematura de membranas (RPM) y/o Amenaza de parto pretérmino (APP) entre la semana 24 y 32 de gestación. Los criterios de exclusión son: diagnóstico de gestación gemelar, la presencia de un trabajo de parto establecido y la presencia de corioamnionitis clínica. Las pacientes serán informadas de la posibilidad de realizar una amniocentesis diagnóstica con el fin de poner de manifiesto la presencia de una infección intraamniótica. Durante la amniocentesis se extraían 10 cc de líquido amniótico (LA) para el presente estudio: 6 cc para cultivo microbiológico y 2 cc para estudio mediante PCR. Posteriormente se congelaban 2cc de LA para el estudio ulterior de citoquinas y moléculas proinflamatorias. Posteriormente al parto se llevará a cabo un examen de la placenta. Aquellos casos en los que se objetivara la presencia de lesiones inflamatorias serán clasificadas en: corioamnionitis aguda, como resultado de una lesión inflamatoria materna o bien como corioamnionitis complicada con funisitis necrotizante de acuerdo a la existencia de una respuesta inflamatoria fetal. Las citoquinas y marcadores inflamatorios analizados son: IL-1b, IL-2, IL-4, IL-6, IL 8, IL-10, IL-12, TNF-alpha, IFN- gamma, y MMP-8 mediante la técnica de Multiplex. Las muestras de LA posteriormente se procesan para el estudio de patrones de metabólicos específicos. Posteriormente se analizarán los resultados anatomopatologicos de las placentas, el microbiológico del líquido amniótico, los niveles de interleuquinas inflamatorias y finalmente los resultados clínicos tanto de la gestación como del neonato. Los resultados obtenidos se analizarán mediante el programa SPSS 15.0 (SPSS, Chicago IL, USA) utilizando correlación lineal, t test y análisis de regresión logística. El nivel de significatividad previamente establecido es del 95% (p < 0.05). INVESTIGACIONES REALIZADAS Los tres estudios que conforman la presente tesis forman parte de la misma línea de investigación basada en la identificación de biomarcadores en líquido amniótico capaces de predecir y diferenciar entre los diferentes estadíos de inflamación intrauterina. ESTUDIO 1 Differential amniotic fluid cytokine profile in women with chorioamnionitis with and without funisitis. Revello R, Alcaide MJ, Dudzik D, Abehsera D, Bartha JL. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(13):2161-5 ESTUDIO 2 LC-MS-based metabolomics identification of novel biomarkers of chorioamnionitis and its associated perinatal neurological damage. Dudzik D, Revello R, Barbas C, Bartha JL. J Proteome Res. 2015 Mar 6;14(3):1432-44. ESTUDIO 3 Prediction of Chorioamnionitis in Cases of Intraamniotic Infection by Ureaplasma Urealyticum in Women with Very Preterm Premature Rupture of Membranes or Preterm Labour. Revello R, Alcaide MJ, Abehsera D, Martin-Camean M, Sousa E Faro Gomes M, Alonso-Luque B, Bartha JL. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 May 14:1-13. RESULTADOS El objetivo del ESTUDIO 1 era Identificar una combinación de citoquinas inflamatorias capaces de diferenciar entre la presencia de corioamninonitis y corioamninitis más funsitis, en aquellas pacientes con alto riesgo de infección intraamniótica. El estudio incluyó 40 pacientes con riesgo de infección intraamniótica. 12 (30%) fueron casos de APP con membranas íntegras y 28 (70%) RPM pretérmino. Se llevó a cabo un análisis estadístico para analizar los niveles de diferentes citoquinas inflamatorias en líquido amniótico (IL-1b, IL-2, IL-4, IL-6, IL 8, IL-10, IL-12, TNF-alpha, IFN- gamma, y MMP-8) de estas pacientes. Se realizó 3 tipos de comparaciones: - Comparación entre el grupo sin lesión histológica (grupo control) con el grupo de corioamnionitis aislada. - Comparación entre el grupo control con el grupo de corioamnionitis + funisitis. - Comparación entre el grupo de corioamnionitis aislada con corioamnionitis+ funisitis. Sólo IL-6, IL-12, IL-8, and MMP-8 presentación diferencias estadísticamente significativas en la comparación entre grupo control y corioamnionitis aislada. Sin embargo, cuando se realizó la comparación entre grupo control y el grupo de corioamnionitis + funisitis se encontraron diferencias en la mayoría de las citoquinas estudiadas: IL-1b, IL-2, IL-6, IL- 10, IL-12, IL-8, TNF-alpha, y MMP-8. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las citoquinas: IL-1b, IL-6, IL-10, IL-12, IL-8, y TNF-alpha cuando se comparó los grupo de corioamnionitis aislada y corioamnionitis + funisitis. El análisis de regresión logística binaria aportó un modelo de predicción de funisitis con un alto valor predictivo (R2= 1, p < 0.00001) y que incluía en la ecuación las citoquinas IL-4, IL-8, IL-10, and IL-12. El objetivo del ESTUDIO 2 era identificar biomarcadores con el estudio metabólico del líquido amniótico en pacientes con alto riesgo de infección intraamniótica, capaces de predecir aquellas pacientes con corioamnionitis y, dentro de ellas, aquellas en las que se desarrollaría lesión neurológica perinatal. Los resultados del presente estudio mostraron que: - La acumulación de ciertas ceramidas en líquido amniótico relacionadas con procesos apoptóticos en las membranas amnióticas son marcadores sensibles de corioamnionitis. El grupo de los esfingolípidos , especialmente esfingomielina y lactosilceramidas fueron los metabolitos que diferenciaban aquellas pacientes con corioamnionitis - El aumento de algunos ácidos biliares en un ambiente proinflamatorio podría ser importante en la predicción y la detección de aquellos neonatos con alto riesgo de desarrollar hemorragia interventricular. - Lisofosfatidilcolina, el ácido sulfocólico y especialmente el ácido trioxocolenoico podrían ser considerados como posibles marcadores diagnósticos en la identificación de neonatos con daño neurológico perinatal asociado a corioamnionitis materna. De tal manera que, estos resultados sugieren que la metabolómica es una herramienta sensible para la identificación de un perfil de metabolitos en líquido amniótico relacionado con la infección intraamniótica y podría a ser crucial a la hora de identificar biomarcadores diagnósticos y terapéuticos de coriomanionitis y lesión neurológica perinatal. El objetivo del ESTUDIO 3 era determinar la capacidad predictiva de determinadas citoquinas inflamatorias para el diagnóstico de corioamnionitis en casos de infección intraamniótica por Ureaplasma urealyticum. En primer lugar porque Ureaplasma es el microorganismo más comúnmente aislado en casos de infección intraamniótica y en segundo lugar, porque actualmente existe la creencia de que este microorganismo de baja virulencia puede llegar, en algunos casos, a colonizar el especio coriodecidual sin llegar a progresar a niveles más severos de inflamación. Nuestros resultados fueron acordes a los datos publicados anteriormente. De las 20 pacientes en las que se objetivó infección amniótica por Ureaplasma urealyticum menos de la mitad de los casos desarrollaron corioamnionitis histológica, el 45%, mientras que tan sólo 3 de los casos (15%) llego a desarrollar funisitis. De todas las citoquinas estudiadas, TNF-alpha/IFN-gamma/IL-1b/IL-2/IL-6/IL-8/IL-12/IL-4/IL-10 y MMP-8, tan sólo IL6, IL 8, IL12 y MMP8 presentaron diferencias significativas entre los grupos con y sin inflamación histológica. De todas estas moléculas, en casos de infección por Ureasplama, IL 6 fue la que presentó más capacidad predictiva de corioamnionitis. En nuestra muestra, unos valores superiores a 400 pg/ml detectarían un 100% de los casos de corioamnionitis, mientras que unos valores superiores a 900 pg/ml aumentaría la especificidad hasta el 100% con una tasa de detección del 75%. Como objetivo secundario del estudio buscábamos analizar el efecto de la terapia con Azitromicina en pacientes con RPM pretérmino e infección intraamniótica por Ureaplasma. De los 16 casos tratados con Azitromicina, la mitad desarrolló corioamnionitis histológica aislada y la otra mitad no presentaron lesiones histológicas. Ningún caso tratado con Azitromicina desarrollo funisitis. CONCLUSIONES - El proceso de inflamación intraamniótica es un proceso variable con diferentes grados de severidad. Entre las pacientes con riesgo de infección intraamniótica, esto es, rotura prematura de membranas y amenaza de parto pretérmino con factores de mal pronóstico, se desarrolló una inflamación histológica en un 37.5% de las pacientes, sin embargo, tan sólo una pequeña proporción de casos, un 15%, evolucionó a funisitis, la expresión histológica del síndrome de respuesta inflamatoria fetal. - La causa subyacente de estos procesos de inflamación intrauterina es la infección intraamniótica en la mayoría de los casos, un 80% de los casos en nuestra serie. - La combinación de IL 12, 10, 4 y 8 en líquido amniótico tiene un alto valor predictivo para la detección de funisitis en pacientes con riesgo de infección intraamniótica. - En un futuro, puede que sea la combinación de citoquinas inflamatorias, y no la determinación de una IL aislada la que nos lleve a una identificación de los diferentes grados de inflamación histológica en el contexto de una infección intraamniótica. - La metabólomica es una nueva técnica que aunque prometedora, aún no ha sido ampliamente estudiada en el contexto de la corioamnionitis subclínica y sus consecuencias perinatales. Se necesitan más estudios para poder establecer el verdadero potencial de esta técnica en el complejo infección/inflamación intraamniótica. - De todos los metabolitos estudiados, el grupo de los esfingolípidos, especialmente esfingomielina y lactosilceramidas fueron los metabolitos que diferenciaban aquellas pacientes con corioamnionitis. - La infección intraamniótica por Ureaplasma en pacientes con APP o RPM pretérmino no está asociada en todos los casos con una inflamación histológica. Aproximadamente el 40% no desarrollará ningún tipo de lesión. - A la hora de identificar aquellos casos que desarrollarán corioamnionitis, IL 6, IL 8, IL 12 y MMP 8 podrían considerarse marcadores diagnósticos delesión. - Valores de IL 6 en líquido amniótico por encima de 400 pg/ml detectó el 100% de los casos de corioamnionitis con una especificidad del 66%.