Diseño de una escala para medir niveles de cuidados

Resumen

PALABRAS CLAVE: Gestión enfermería, administración de enfermería, cargas de trabajo enfermería, niveles de cuidados, escalas de valoración. 1. INTRODUCCIÓN. A lo largo de los últimos años la comunidad enfermera, los servicios sanitarios y los especialistas en gestión de recursos, han realizado un gran esfuerzo en la consecución de sistemas eficaces y a la vez operativos para su aplicación en el campo del trabajo enfermero y esto, está directamente relacionado con adecuar el ratio de enfermera/paciente a las necesidades reales de cuidados. Los recursos de personal que se consideren necesarios variarán en función de los pacientes atendidos y en la cartera de servicios de las Unidades de Enfermería es frecuente encontrar la distribución el trabajo enfermero en función de las camas que tiene la Unidad de Hospitalización, sin embargo esto se debería hacer en función del número de pacientes y teniendo en cuenta siempre su complejidad, ya que la misma puede variar dentro de la misma Unidad al igual que entre distintas Unidades, también se da el caso que dependiendo del periodo anual se producen variaciones en los índices de ocupación y en la complejidad de los cuidados necesarios, durante el periodo invernal se establece un pico donde los problemas respiratorios, por ejemplo tienen una mayor prevalencia. Los sistemas de evaluación del estado de gravedad del paciente, surgen como consecuencia de una necesidad descriptiva en un intento de utilizar un lenguaje común que sea válido para todos aquellos que tratan o cuidan a los mismos pacientes, lo que permitirá investigar por una parte la capacidad técnica y asistencial de los servicios, así como identificar aquellas formas de trato efectivas frente a las que no lo son y por otro lado permitirá en un futuro, no lejano, adecuar los ratios de enfermería necesarios para atender las diferentes necesidades de cuidados así como medir resultados en salud y la calidad de la asistencia prestada. De tal manera se hace necesario desarrollar herramientas que establezcan una relación coherente entre el trabajo enfermero y sus relaciones con los pacientes. Estos deberían ser medidos a través de variables que sean específicamente sensibles a los cuidados directos proporcionados por las enfermeras, como por ejemplo los relacionados con la incidencia de úlceras por presión, caídas, infecciones urinarias o por ser portadores de cualquier tipo de catéter 2. OBJETIVOS. Objetivo General: Diseñar una herramienta para la medición de niveles de cuidados de enfermería en un hospital de agudos para poder incorporar a dicha medición en un soporte informático. Objetivos específicos: 1. Incluir en dicha herramienta las escalas más relevantes utilizadas en nuestra práctica asistencial. 2. Valorar el instrumento diseñado por el personal de enfermería. 3. Comprobar la fiabilidad de la herramienta diseñada 4. Analizar si existen diferencias de opinión dependiendo del área donde desempeñe su actividad asistencial teniendo en cuenta que las características de los pacientes son diferentes entre médicos y quirúrgicos. 5. Establecer las diferencias en la medición de los dos instrumentos distintos. La parrilla adaptada de Montesinos y la escala CUIDANGE. 6. Calcular el tiempo que se tarda en implementar ambos modelos de medición de cargas de trabajo. 7. Valorar el grado de concordancia entre el resultado de la escala y el estado del paciente según la enfermera 3. MATERIAL Y METODO. Tipo de estudio El estudio des prospectivo, observacional, descriptivo y transversal. Ámbito del estudio Hospital General Universitario de Valencia. Periodo de estudio 2009-2011-2015 Criterios de inclusión Enfermeras del CHGUV que habían acudido al curso de metodología de planes de cuidados, posteriormente y después del análisis se extendió a enfermeras diferentes Hospitales. La escala diseñada, se evaluó sobre una muestra de pacientes. Los criterios de inclusión para los pacientes fueron: Aquellos pacientes que estén ingresados en los servicios de hospitalización del CHGUV a excepción de Unidades de críticos, pediatría, psiquiatría y obstetricia. Recogida de información Se realizó pasando una encuesta a las enfermeras. Se realizó la valoración de los pacientes utilizando la escala CUIDANGE Se realizaron las siguientes pruebas estadísticas: Para determinar la validez de constructo se utilizó la técnica del análisis factorial y para establecer la confiabilidad de los instrumentos, es decir, su consistencia interna, se empleó el coeficiente Alfa de Cronbach. Se analizaron los datos sociodemográficos por porcentajes, media, mediana y moda en las variables numéricas y analizando las frecuencias relativas y absolutas y sus tablas de contingencia para las relaciones entre variables. Variables del estudio Variables sociodemográficas estudiadas en las enfermeras fueron:  Edad  Sexo  Tipo de unidad: Hospitalización médica, quirúrgica.  Años de experiencia profesional  Comunidad autónoma  Los ítems de la encuesta: Tipo de Ingreso, tratamiento médico, curas, nivel de dolor, cuidados respiratorios, Índice de Barthel, cuidados de enfermería, estado mental. 4. RESULTADOS. En el análisis de estadísticos descriptivos de 408 encuestas 398 son válidas, el sistema ha perdido 10, el rango de a variable es el límite inferior 6 y el superior 40, la media se sitúa en una puntuación de 24,83% y la desviación típica en 7,46% el percentil más valorado es el del 75% con una puntuación de 30,00. El Histograma se asemeja bastante a una curva normal. Para analizar y comparar las medias se realizó un aprueba ANOVA de un factor en las enfermeras como muestras independientes analizando básicamente las pertenecientes al Hospital General que son las que figuran como primera y segunda vuelta. Con un valor de confianza del 95% es significativa la diferencia entre la primera y segunda vuelta con un nivel de significación de 0,003% y entre la primera vuelta y otras comunidades con un valor de 0,032%, no siendo significativos el resto de comparaciones entre grupos. Para determinar la validez de constructo se utilizó la técnica de análisis factorial y para establecer la confiabilidad de los instrumentos es decir su consistencia interna, se empleó el Alfa de Cronbach con un resultado de 0.829.Esto nos indica una adecuada consistencia interna. Los niveles de confiabilidad, obtenidos con el método de Alfa de Cronbach en cada una de las dimensiones, oscilaron entre 0,775 y 0,702. Estos resultados reflejan un alto índice de consistencia interna en el cuestionario. Una vez cumplimentada la escala se les pidió a las enfermeras que dieran su opinión de que en qué medida coincidía el resultado de la escala aplicada al paciente y su percepción sobre el estado del paciente, se les hizo la siguiente pregunta ¿El resultado obtenido se ajusta a la realidad del nivel de cuidados que precisa el paciente?, tenían que contestar en una escala de Likert de 5 puntos donde 1 es Nada de acuerdo y 5 completamente de acuerdo A lo que contestaron lo siguiente: no estaban de acuerdo el 4,1% de las enfermeras, el 8,5% estaba algo de acuerdo, un 23% moderadamente de acuerdo, en un 44,5% estaban totalmente de acuerdo y en un 19,9% completamente de acuerdo, por lo que podemos concluir que en un 64% están de acuerdo en la relación de la escala con el estado del paciente, considerando el moderadamente de acuerdo como neutral si no es así y lo consideramos como en el estudio anterior como que están de acuerdo el total de enfermeras que están de acuerdo con el resultado de la escala y el estado del paciente se eleva al 87,36% de los casos. Tras analizar los resultado de la escala quedaría como sigue: el 36,6% de los pacientes es de nivel 1 o sea su puntuación está por debajo de 10, el 39,4 % de los pacientes tiene un nivel de cuidados 2 es el que corresponde al nivel amarillo, un 18,0% sería de nivel 3 y el 5,9% correspondería al nivel 4 que es el más complejo y correspondería al nivel rojo. 5. DISCUSIÓN. En el proceso de elaboración de la escala es relevante destacar que se ha creado una escala única para todas las unidades de Hospitalización de adultos tanto Médica como Quirúrgica, han quedado excluidas las Unidades de Críticos, las Unidades de Pediatría y Obstetricia y Ginecología y también la de Psiquiatría, igual que en otros centros que también diseñaron su herramienta, por ejemplo Braña, Marcosy Upenieks et al, el primero propone una escala basándose en la NEMS crean una escala que mide la gravedad de los pacientes en unidades de cuidados intermedios. Esta escala llamada VACTE mide cargas de enfermería y tiempos en una Unidad de Cuidados Intermedios de la Fundación Hospital de Jove en Asturias, la segunda desarrollada por Upenieks en California le da la mayor importancia a su utilización por gestores. Estamos de acuerdo con este último estudio cuando afirma que la Enfermería es un proceso intuitivo y sinérgico y que el cuidado enfermero no debería traducirse en ratios mínimos de enfermera-paciente ya que el trabajo de Enfermería es muy variable. Y por otra parte coincidimos con Dijkstra et al. Estos autores presentan la escala NCD en la que evaluar la dependencia presenta dificultades y existe carencia de instrumentos con los que se pueda comparar y que además estén basados en una teoría enfermera para ese tipo específico de pacientes. Al igual que en nuestro entorno el modelo enfermero en que se basa es en el de necesidades de Virginia Henderson. Además hay otros aspectos que pueden influir en el clima laboral y la fidelización de las enfermeras con los centros de excelencia en cuidados algo que los americanos han dado en llamar en hospital magnético, esto vendría refrendado en nuestros resultados por el porcentaje de enfermeras con más de cinco años de experiencia que se sitúa en un 70,5%. (150-153). Otros estudios realizados han seguido pasos similares a los de este estudio como el realizado por Perroca en Brasil y EK en Suecia en (154) estos dos autores utilizan la escala original diseñada por Perroca, esta escala está basada en la pirámide de necesidades de Maslow y consta de 7 ítems, en la modalidad utilizada en Brasil divide los cuidados en mínimos, intermedios, semi - intermedios e intensivos, en la de Suecia en mínimo, moderado, alto e intensivo. Sin lugar a dudas la búsqueda de herramienta de clasificación que mida la actividad enfermera es todavía un desafió. Por otra parte también es importante resaltar que esta herramienta está pensada para ser informatizada y aquí coincidimos con lo que se apunta en un estudio realizado por Ting-Ting en 2004 en Taiwán (155) cuando habla de las dificultades para la puesta en marcha de un programa informático y dice que han necesitado 18 meses y que el mayor número de dificultades lo han encontrado en los 6 primeros meses. Los problemas que con más frecuencia nos hemos encontrado son los de diseño, el déficit de formación. Se dio mucha importancia al registro y a la confidencialidad de los datos, aumenta el stress por el trabajo añadido y también coincidimos con ellos en las propuestas de solución que apuntan cuando hablan de hacer partícipes del diseño del sistema a los profesionales, en que es necesario fomentar la formación continuada y si es posible hacerlo en el puesto de trabajo, y también pensamos que es muy importante promover la colaboración interdisciplinar. En nuestro entorno coincidimos con Sánchez cuando afirma que el lenguaje estandarizado, la informatización de la asistencia sanitaria y la necesidad de normalizar los cuidados son incuestionables para disminuir la variabilidad clínica y en este sentido la creación de esta escala permite unificar criterios pues reflejara decisiones tomadas por las enfermeras en su práctica diaria. 6. CONCLUSIONES Primera. Se diseña una herramienta adecuada para medir niveles de cuidados de enfermería incluyendo en ella escalas validadas y utilizadas diariamente en el desarrollo de la práctica enfermera. Segunda. En la escala diseñada se han incluido la Escala de Barthel, la escala de Norton y la escala del dolor EVA como escalas más relevantes utilizadas en la práctica asistencial de cuidados en Enfermería Tercera. La valoración de los profesionales de enfermería tanto del CHGUV con un porcentaje del 72,95% como de otros hospitales con un 67,62% está de acuerdo con el diseño de la escala, lo que indica que la escala es adecuada. Cuarta. La fiabilidad de la herramienta es satisfactoria, resultando una adecuada consistencia interna (Alfa de Cronbach = 0,892). Quinta. Tras analizar el grado de acuerdo con la escala planteada por áreas de competencia del 100% de la muestra, se puede concluir que no hay diferencias de opinión y que la escala sería válida tanto para el ámbito de la hospitalización médica como de la hospitalización quirúrgica. Sexta. CUIDANGE divide la población en cuatro niveles de dependencia, distribuye a los pacientes desde el nivel de poco dependiente con un 43,85%, moderadamente dependiente con un 37,13%, muy dependiente con un 16,08 al completamente dependiente un 2,92%. Mientras que la parrilla de Montesinos solo distingue dos grupos de pacientes poco dependientes con un 63% y dependientes con un 36,5% por lo que podemos afirmar que la escala propuesta identifica mejor los valores intermedios distribuyendo la población de forma más ajustada a la realidad de las Unidades de hospitalización. Séptima. CUIDANGE requiere un tiempo medio de 7,9 minutos para su implementación, lo que hace que su cumplimentación sea fácil. Octava. El grado de concordancia entre el resultado de la escala CUIDANGE que tiene el profesional de enfermería del estatus del paciente en el momento de aplicarla es del 94%. Novena. CUIDANGE podría permitir una gestión más eficiente de los recursos humanos para adecuar la ratio de enfermera-paciente en función de las necesidades de cuidados, por lo que podría conseguir una mejora en la seguridad clínica del paciente. 7. BIBLIOGRAFIA - Carpenito LJ. Planes de Cuidados y documentación en enfermería. 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