Evaluación de los resultados de salud en las personas mayores mediante una intervención educativa en los médicos de residencias

Zusammenfassung

OBJETIVO: El uso de prescripciones inapropiadas es muy frecuente en las personas que viven en residencias. A pesar de la magnitud del problema, existen pocos estudios prospectivos de intervención que valoren las reacciones adversas, las prescripciones inapropiadas, la infraprescripción o la mala adherencia al tratamiento en los pacientes geriátricos. Además, no se dispone todavía de resultados concluyentes que indiquen el impacto que tienen las intervenciones farmacológicas en la mejora de consumo de recursos sanitarios y de parámetros de salud, ya que los estudios existentes son heterogéneos y con periodos variables de seguimiento e intervención. En consecuencia, se hacen necesarios más estudios que permitan perfilar mejor los resultados y las estrategias a seguir. El objetivo de este estudio ha sido evaluar el efecto de un programa educativo en los médicos de un grupo de residencias sobre ciertos parámetros de calidad de prescripción en los ancianos institucionalizados (menor uso de medicamentos inadecuados, disminución de la media de fármacos, menor uso de neurolépticos y menor número de de duplicidades medidos mediante los criterios STOPP-START) y de indicadores de salud y de recursos asistenciales (cuadros delirantes, visitas médicas y de enfermería, caídas, visitas a urgencias y días de hospitalización). METODO: Ensayo clínico prospectivo y aleatorio con un grupo de observación y un grupo de intervención en el que incluyó a 60 médicos que estaban trabajando en todas las residencias de la misma compañía -37- en España durante un periodo de estudio de seis meses. La intervención educativa se dirigió a los médicos de residencia, pero los resultados se observaron sobre la calidad asistencial de los residentes, de manera que estos representaron la población de estudio. Se calculó que el tamaño total teórico de la muestra debía ser de 1018 sujetos elegidos al azar siendo evaluados antes y después del periodo de estudio quedando una muestra final de 716 residentes: 372 en el grupo de observación y 344 en el de intervención. La duración del programa educativo fue de 10 horas con una formación teórica y dos talleres prácticos de una hora sobre las evidencias de las mejoras de la prescripción en los mayores. Se informó a los médicos como un plan de mejora sin relacionarlo con el estudio. Se analizó en la mitad del periodo de estudio las medicaciones prescritas en una muestra al azar de diez residentes por médico, comprobándose la eficacia de la intervención educativa, y enviándose a cada uno de los médicos un documento con los errores observados y las propuestas de mejora. En todo momento el investigador hizo un seguimiento a los médicos del grupo de intervención para responder las dudas y evaluar la adherencia al programa. Todas las residencias prestan una atención integral por equipos interdisciplinares que incluyen médicos, enfermeras, terapeutas y psicólogos trabajando de forma similar con actuaciones protocolizadas. Todas las residencias utilizan el mismo programa médico informático. Los datos fueron recogidos por un profesional con experiencia en el cuidado de personas mayores. Los datos se obtuvieron de las historias clínicas informatizadas. Se recogieron dos tipos de datos a) Objetivos de indicadores de salud y consumo de recursos asistenciales (intervenciones médicas y de enfermería no programadas, visitas a urgencias, días de estancia hospitalaria, número de caídas y número de cuadros confusionales). b) Objetivos de prescripción (fármacos por paciente, el consumo de neurolépticos, la medicación duplicada, las prescripciones inapropiadas según la escala STOPP y la disminución en la omisión de prescripciones según la escala START). RESULTADOS: El estudio se desarrolló durante 23 meses: de julio de 2010 a junio de 2012 tras haber sido aprobado por el Comité de Ética. Al inicio del estudio se distribuyeron al azar los 60 médicos de las 37 residencias en los dos grupos de estudio (treinta en el grupo de observación y treinta en el grupo de intervención). De las 37 residencias, 19 fueron asignadas al grupo de intervención y 18 al grupo de observación. Se asignó a cada médico 17 sujetos que reunían los criterios de inclusión de forma aleatoria para el estudio de recursos asistenciales y de parámetros de salud. Esto dio lugar, como hemos visto, a un muestra inicial de 1018 sujetos. Para evaluar los criterios de calidad de prescripción de fármacos (STOPP-START) se eligió al azar aproximadamente a la mitad de los residentes asignados a cada médico, con el fin de determinar la respuesta al programa educativo de los mismos. Con este criterio, quedaron asignados inicialmente un total de 211 residentes al grupo de intervención y 200 residentes al grupo de observación. En el transcurso de los seis meses de estudio se perdieron 302 sujetos quedando una muestra final de 716 residentes distribuidos de la siguiente manera: 372 en el grupo observacional y 344 en el intervencionista. Esto supuso una tasa de pérdidas del 29,6%. La edad media fue 84,4 ± 12,7 años, 73 % eran mujeres. El 24,5% presentaban deterioro funcional severo. El número de personas que sufrieron caídas aumentó en el grupo de control ( del 19,3% al 28 %) y no cambió de forma significativa en el grupo de intervención (de 25,3 % a 23,9 % ); el número de residentes con delirio aumentó en el grupo de control ( del 3,8% al 9,1 %) y disminuyó en el grupo de intervención ( de 6,1% a 3,2 %). El número de visitas al médico no se modificó en el grupo control ( -0,22 , p = 0,3 ), pero se redujo significativamente en el grupo de intervención ( -0.76 , p = 0,01 ) , lo mismo ocurrió con el número de visitas a enfermería ( -0.38 , p = 0,4 en el grupo de control, -1,43 en el grupo de intervención , p < 0,001) Las visitas de emergencia y días de hospitalización aumentaron significativamente en el grupo control ( 0,12 y 0,38 ), pero se mantuvieron sin cambios en el grupo de intervención ( 0.03 y 0.01 ) . El número medio de medicamentos inapropiados (criterios STOPP ) fue mayor al final del estudio en el control que en el grupo de intervención ( 1,29 ± 1,56 vs 0,81 ± 1,13 ) , al igual que el número de residentes en 6 o más fármacos ( 76,5 % vs 67,0 %) , el uso de antipsicóticos (9,1 % vs 3,2 %) o duplicados medicamentos ( 32,5 % vs 9,2 %) . CONCLUSIONES La intervención educativa consiguió una mejora notable en la calidad de las prescripciones (menor uso de medicamentos inadecuados, mayor uso de fármacos indicados, menor uso de psicofármacos y menor número de duplicidades). También se ha obtenido una mejoría significativa en los indicadores de salud de indicadores de salud y de recursos asistenciales (menos cuadros delirantes, disminución en las visitas médicas y de enfermería, menor número de caídas, disminución de las visitas a urgencias y días de hospitalización) en los ancianos institucionalizados. El impacto de este programa puede ser recomendado por las ventajas obtenidas en el mismo para evitar efectos adversos por fármacos y mejorar el consumo de recursos asistenciales. PALABRAS CLAVE: polifarmacia, prescripciones inadecuadas, residencias de ancianos, intervención educativa