Pronóstico de pacientes con disfagia en un hospital de atención temprana a crónicos y larga estancia

Resumen

Introducción: La disfagia es la alteración de la deglución normal. En ancianos tiene frecuentemente etiología funcional y localización orofaríngea. El Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V) se utiliza para su detección y valoración, lo que resulta esencial para evitar complicaciones relacionadas con la eficacia y con la seguridad, ayudando también a planificar cuidados. En los Hospitales de Atención a Crónicos y Larga Estancia (HACLE), la mitad de los pacientes en los que se detecta disfagia fallece durante su estancia, por lo que resulta de suma importancia determinar cuáles pueden ser los factores relacionados con el riesgo de fallecer y con ello se puede ayudar a orientar la atención hospitalaria. Objetivos: Conocer el perfil y la evolución de los pacientes con disfagia que ingresan en un HACLE. Elaborar una escala de pronóstico con variables sencillas detectables al ingreso. Definir las pautas dietéticas y nutricionales aconsejadas parea el manejo de la disfagia y difundir los cuidados mediante un manual. Material y método: En primer lugar se realizó un estudio de cohorte retrospectivo, observacional y descriptivo con una muestra de pacientes diagnosticados de disfagia por el MECV-V. Se recogieron variables demográficas y clínicas, estancia, exitus, revaloraciones de disfagia y tratamientos. Con ellos se elaboró una escala de puntuación para el Pronóstico de Mortalidad en la Disfgia (PROMORDIS). En segundo lugar, la escala se validó con una nueva muestra de enfermos con disfagia mediante un estudio analítico prospectivo. Resultados: Para la elaboración de la escala de pronóstico, se incluyeron 182 pacientes, con edad media de 78 años, de los que fallecieron el 50 %. En el análisis univariante se asociaron significativamente con el exitus: edad ¿85 años, diagnóstico previo de disfagia, padecer enfermedad oncológica, elevada comorbilidad (Charlson entre 2-5 y >5 puntos), baja funcionalidad previa a hospitalización (Índice de Barthel <40 puntos), Mini Nutritional Assessment (MNA) <17 puntos, albúmina <3 g/dl, puntuación en el filtro de Control Nutricional (CONUT) de 5-12 puntos, tratamiento con: opioide, neuroléptico o antidepresivo, al realizar el MECV-V, y objetivo asistencial al ingreso. En el análisis multivariante obtuvieron significación: edad, enfermedad oncológica, comorbilidad, y albúmina como factores de riesgo para fallecer, y llevar pautado un fármaco antidepresivo como factor protector. Se aplicó el análisis de contraste Receiver Operating Characteristic (ROC). El área bajo la curva fue 0,740 y el Intervalo de Confianza (IC) 0,67-0,81. Finalmente se asignó una puntuación a cada uno de los factores relacionados con el exitus para obtener una escala de aproximación de riesgo. Para el apartado de validación de la escala, la muestra fue de 103 pacientes, fallecieron el 50 %. Al aplicar la puntuación de la escala se evidenció que presentaban un riesgo de fallecer bajo el 29,1 %, medio el 51,5 % y alto el 19,4 %, y se demostró una relación significativa con el exitus (p <0,001). En los pacientes que no fallecieron se demostró una mejora significativa con el MNA al alta respecto al ingreso (p <0,017) y una disminución de la malnutrición severa (p =0,027). Al comparar las valoraciones de la disfagia por el MECV-V realizado al alta, aumentaron los que toleraban todas las viscosidades (p =0,007) y disminuyeron los que necesitaron nutrición enteral. En relación a la calidad de vida, se encontró problemática social al ingreso en el 23,5 %. La situacional funcional mejoró al ingreso respecto al alta (p =0,003), también la situación cognitiva y la morbilidad (p <0,001). En todos los casos en los que la disfagia fue identificada se proporcionó información verbal y escrita sobre los cuidados necesarios, para ello se utilizó un documento que recoge los consejos generales, posturales y dietéticos básicos para el manejo de la disfagia. Conclusiones: El perfil del paciente con disfagia refleja a personas con edad avanzada, baja funcionalidad, problemas cognitivos, alta comorbilidad, compromiso nutricional importante y polifarmacia. Son exitus la mitad de los que ingresan en el HACLE con disfagia. Los datos referidos en la escala PROMORDIS, valorados al ingreso, pueden ayudar a definir más adecuada y precozmente objetivos asistenciales. La aplicación de una escala de pronóstico puede ayudar a estimar el riesgo de fallecer, y a priorizar una ingesta segura y de confort en los de mayor riesgo, enfatizando además, en aquellos con bajo riesgo, el soporte nutricional. La valoración y la atención de los pacientes con disfagia contribuyen a una evolución favorable al alta de los que no fallecen. En la ayuda del manejo de los enfermos con disfagia es útil el uso de manuales y recomendaciones ofrecidas a pié de cama a los pacientes valorados y a sus familiares.