Papel de la ecoendoscopia previa a la cpre ante la sospecha de coledocolitiasis

Resumen

RESUMEN PROYECTO TESIS DOCTORAL. Autor: Ana Belén Durá Ayet. Título Provisional del proyecto de tesis: Papel de la ecoendoscopia previa a la CPRE ante la sospecha de coledoolitiasis. Tema. La Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) ha sido considerada durante muchos años la técnica de elección en el diagnóstico preoperatorio de la coledocolitiasis, sin embargo se asocia a una tasa nada despreciable de complicaciones como riesgo de pacreatitis, hemorragias y perforación que se estima entre un 2-20% según las series. El avance tecnológico ha permitido obtener mediante otras técnicas no invasivas (Colangiopancreatografía por resonancia magnética-CPRM) o mínimamente invasivas (Ultrasonografía endoscópica-USE), imágenes comparables a las obtenidas mediante la CPRE. Dado que la ecoendoscopia es una técnica que permite obtener imágenes de alta calidad del sistema biliopancreático, su uso podría reemplazar a la CPRE diagnóstica en el estudio de la coledocolitiasis. Este escenario ha sido ampliamente evaluado por diversos autores demostrando que la USE es un metodo seguro y eficaz, que podría servir para reducir la necesidad de realización de CPRE y minimizar los riesgos y la morbilidad derivadas de dicha técnica. Dichos resultados han motivado la incorporación de la USE en el algoritmo de manejo de los pacientes con sospecha de coledocolitiasis de riesgo intermedio previo a la realización de CPRE en las guías clínicas. Con este estudio pretendemos corroborar que la ecoendoscopia, en nuestro medio y nuestra población, es una técnica que puede reducir la necesidad de realización de pruebas más invasivas como la CPRE, minimizando los riesgos y la morbilidad de ésta cuando el interés del estudio es diagnosticar la patología litiásica de la vía biliar. Objetivos. El objetivo de nuestro estudio es valorar la validez diagnóstica de la USE en el diagnóstico de pacientes con sospecha de patología litiásica de la vía biliar en función del riesgo de padecerla. Ésta se estimará midiendo la sensibilidad, especificidad, precisión y valor predictivo positivo y negativo de la USE en el diagnóstico de coledocolitiasis. Como objetivos secundarios pretendemos analizar las características clínicas y patológicas de los pacientes sometidos a USE en nuestro medio, valorar la seguridad de la USE en pacientes con sospecha de coledocolitiasis, evaluar el porcentaje de pacientes en los que se evita la realización de CPRE tras descartar por USE la presencia de coledocolitiasis y otras patologías de la vía biliar y, por último, comparar la validez diagnóstica de la USE respecto a la Colangiopancreatografía por Resonancia Magnética en el grupo de pacientes de riesgo intermedio. Metodología. Estudio prospectivo, no randomizado, de 24 meses de duración, realizado en la Sección de Endoscopias del Servicio de Patología Digestiva del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia dirigido a evaluar la validez diagnóstica de la USE en pacientes con sospecha de coledocolitiasis. Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes ingresados o en régimen ambulatorio que presentaban riesgo (bajo, intermedio o alto) de padecer coledocolitiasis. El diagnóstico de sospecha previo de los pacientes se realizó basándose en los datos clínicos, analíticos y ecográficos. Todos los pacientes habían sido valorados por ecografía abdominal y la gran mayoría de ellos, por CPRM. A todo paciente incluido en el grupo de riesgo bajo o intermedio se les realizará una ecoendoscopia de manera que, en caso de que sea positiva (hallazgos sugestivos de coledocolitiasis) se realiza una CPRE en el mismo acto y se considera esta última como prueba de referencia para definir verdadero positivo, si se confirman los hallazgos, o falso positivo, si se descartan. Si, por el contrario, el resultado de la USE es negativa para coledocolitiasis, se desestima la realización de la CPRE y se lleva a cabo un seguimiento clínico, analítico y ecográfico durante 12 meses. Si durante ese periodo el paciente presenta nueva sospecha de patología obstructiva se manejarán como pacientes de riesgo alto, y se realizará una CPRE. En caso de confirmarse coledocolitiasis por CPRE, se considerará un falso negativo. Si a los 12 meses el paciente se encuentra asintomático y presenta normalización de los tres criterios de riesgo (clínico, analítico y ecográfico), se considerará el resultado como un verdadero negativo. A todos paciente incluido en el grupo de riesgo alto se le realiza una USE seguida de CPRE independientemente de los resultados de la USE y se considera como verdadero negativo a aquellos pacientes en los que tanto con la USE como con la CPRE obtengamos un resultado negativo para coledocolitiasis o como verdadero positivo a aquellos casos en los que la USE demuestre la presencia de coledocolitiasis y la CPRE confirme los hallazgos. Si en la USE se objetiva patología obstructiva de la vía biliar distinta a la coledocolitiasis que requiera la realización de CPRE, ésta se llevará a cabo y, si se confirman los hallazgos y la ausencia de coledocolitiasis, se considerará como un verdadero negativo. Resultados Se analizaron un total de 102 pacientes, de los cuales 24 cumplían criterios de bajo riesgo (23,5%), 50 de riesgo intermedio (49%) y 28 de alto riesgo (27,5%). La sensibilidad de la EUS fue del 97,9% (IC95%, 92,9-99,7%) para la población global, del 100% para los grupos de alto y bajo riesgo (IC95% 87-100% ; 86-100% respectivamente), y del 94,1% (IC95% 83,6-98,8%) para el grupo de riesgo intermedio. La especificidad de la EUS fue del 96,1% (IC95%, 90-99%) para la población global, siendo del 75% para el grupo de alto riesgo (IC95%, 55,1-89,3%), del 97% para el grupo de riesgo intermedio (IC95%,87,7-99,8%) y del 100% para el grupo de bajo riesgo (IC95% 86-100%). El valor predictivo positivo de la EUS fue del 95,9% (IC95%,90-98,8%), siendo del 96% (IC95,81-99.9%), 94,1% (IC95%,83,6-98,8%) y del 100% (IC95,86-100%) para los grupos de alto, intermedio y bajo riesgo respectivamente. El valor predictivo negativo de la EUS fue del 98,1% (IC95%,93,2-99,8%) para la población global, del 100% para los grupos de alto y bajo riesgo (IC95% 87,7-100%; 86-100%, respectivamente) y del 97% (IC95%,87,7-99,8%) para el grupo de riesgo intermedio. De los 102 pacientes del estudio sometidos a USE, ninguno de ellos presentó ninguna complicación relacionada con la técnica (tasa de complicaciones del 0%). Cuarenta y siete pacientes (46,1%) no fueron sometidos a CPRE tras descartarse en la USE patología biliar obstructiva. En todos ellos se realizó seguimiento, detectándose en uno de ellos una pancreatitis aguda biliar objetivándose coledocolitiasis por lo que precisó la realización de una CPRE. Salvo en dicho paciente, en el resto (46) no fue necesario la realización de una CPRE, correspondiendo a un porcentaje de 45,1% de los pacientes de nuestra serie. Para el subgrupo de pacientes de riesgo intermedio, la Sensibilidad de la CPRM fue del 73,3% (IC95%,57,7-85,6) y la Especificidad del 64,3% (IC95%,48.2-78,3%). El Valor Predictivo Positivo fue 52,4% (IC95%, 36,6-67,8%) y el Valor Predictivo Negativo de la CPRM fue del 81,1% (IC95% 67,1-91,9%). Conclusiones Los resultados de este estudio demuestran la elevada validez diagnóstica de la EUS medida en términos de Sensibilidad, Especificidad, Precisión diagnóstica, Valor Predictivo Positivo y Valor Predictivo Negativo. Además, la USE previa a CPRE en los grupos de riesgo bajo e intermedio permite evitar la CPRE en un elevado número de pacientes (45,1%), siendo un procedimiento seguro con una tasa de complicaciones muy baja, muy inferior a la de la CPRE y con una validez diagnóstica superior a la de la CPRM y por lo tanto, debería ser la técnica de elección para el diagnóstico de coledocolitiasis en grupos de riesgo bajo e intermedio.