Implicación de la escara miocárdica en la predicción y ablación de la taquicardia ventricular postinfarto

Resumen

Introducción y objetivos: La taquicardia ventricular (TV) es una arritmia peligrosa y una causa importante de muerte súbita en pacientes que han padecido un infarto previo. Las escaras ventriculares tras infarto son un sustrato que favorece la reentrada eléctrica, que es el mecanismo más frecuente de taquicardia ventricular. Intentar entender el potencial arritmogénico de la escara ayudaría por una parte a identificar precozmente pacientes en riesgo de padecer taquicardias ventriculares de lo que podrían derivar actuaciones clínicas, y por otra parte, su tratamiento una vez se ha presentado la arritmia, modificando las características de dicha escara mediante ablación con catéter. Esta tesis resulta de un compendio de tres artículos publicados cuyos objetivos eran: 1. Valorar si algunas características de la escara postinfarto, detectadas en una resonancia magnética (CMR) precoz puede identificar pacientes en riesgo de padecer arritmias ventriculares 2. Evaluar si la modificación de las propiedades eléctricas de la escara mediante técnicas de ablación con catéter mejora el pronóstico en pacientes con infarto previo, especialmente en pacientes de alto riesgo (tormenta arrítmica). 3. Evaluar si el doble abordaje endocárdico/epicárdico en la ablación de la taquicardia ventricular mejora los resultados clínicos. Metodología: Para ello se realizaron tres estudios: 1. Un estudio prospectivo que incluyó pacientes que presentan un primer infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST a los que se les realizó una CMR, precoz a la semana del infarto. Entre otras variables, se recogieron características de la escara miocárdica, visualizada gracias al contraste de gadolinio. Se realizó un seguimiento clínico y se buscaron aquellas características clínicas y morfológicas por CMR que pronosticaban la aparición de eventos arrítmicos mayores (arritmias ventriculares (TV y fibrilación ventricular (FV)) y muerte súbita). 2. Un estudio retrospectivo que incluyó todos los pacientes ingresados por una primera tormenta arrítmica en los últimos diez años. Se comparó la evolución de aquellos pacientes sometidos a ablación con la de aquellos pacientes en los que se optó por solo tratamiento médico conservador. 3. Un estudio prospectivo que comparó la evolución clínica de dos grupos de pacientes: (1) pacientes consecutivos con ablación endocárdica (desde enero de 2012 hasta mayo de 2013 y pacientes con cirugía cardiaca previa a los que no se les pueda realizar acceso epicárdico) y (2) pacientes consecutivos con ablación endocárdica y epicárdica (desde mayo de 2013 hasta diciembre de 2014). Resultados: 1. En el primer estudio se incluyeron 440 pacientes con infarto con elevación de ST y se le realizó una CMR una semana tras el ingreso. Durante una media de seguimiento de 2 años, se registraron 11 eventos arrítmicos(AACEs) (5 muertes súbitas (1,1%) y 6 TV/FV). En toda la muestra, los AACEs se asociaron a una menor fracción de eyección (LVEF)(HR 0.90 [0.83–0.97]; P<0.01) y a un mayor tamaño de escara (IS) (HR 1.06 [1.01–1.12]; P=0.01). De acuerdo a las curvas ROC una LVEF ≤36% junto a un IS ≥23.5 g/m o un IS≥ 30% predecían la aparición de AACEs (10 de 11 eventos). 2. En el segundo estudio se incluyeron 52 pacientes ingresados desde 1995 a 2011 y fueron tratado de forma convencional (29 pacientes) o mediante ablación (23 pacientes), de acuerdo a las preferencias del médico y a la época (el tratamiento conservador era más frecuente en los primeros años y la ablación fue de elección en años posteriores). Tras 28 meses de seguimiento, no hubieron diferencias en la supervivencia (32% vs. 29%, P=0.8) o en la recurrencia de una tormenta arrítmica (38% en ablacionados vs. 57% en no ablacionados, P=0.29. Una LVEF deprimida fue la única variable asociada a la recurrencia de tormenta en pacientes ablacionados. En el grupo de pacientes con una LVEF>25%, la ablación se asoció a una disminución en la reaparición de tormenta arrítmica (21% vs 62% en no ablacionados, en dos años). 3. En el tercer estudio se incluyeron 53 pacientes de 2012 a 2014, a 15 se les realizó abordaje endo-epicárdico. Durante una mediana de 15±10 meses, el evento combinado (hopitalización o ingreso en urgencias por TV o re-ablación) ocurrió en 14 pacientes en el grupo de ablación endocárdica y en un paciente en el grupo de ablación endo-epicárdica (P=0,03). Recurrencias de TV se dieron en 16 y 3 pacientes (P=0,2). Conclusiones: La escara generada tras un infarto de miocardio tiene implicaciones tanto pronósticas como terapéuticas en pacientes con taquicardia ventricular: 1. Una escara grande en la CMR a la semana del infarto es un marcador independiente de riesgo de padecer eventos arrítmicos y muerte súbita durante el seguimiento. 2. La ablación de la escara más extensa (endo-epicárdico) disminuye el riesgo de hospitalización por taquicardia ventricular o la necesidad de re-ablación comparado a la ablación solo endocárdica. 3. La modificación de la escara mediante ablación también muestra beneficios frente al tratamiento conservador en aquellos pacientes de más riesgo que presentan un primer episodio de tormenta arrítmica, principalmente si tienen una fracción de eyección por encima de 25%.