Control metabólico e infeccioso en pacientes críticos mediante la administración de una dieta enteral específica para diabetes suplementada con glutamina

Résumé

Las complicaciones infecciosas o infecciones nosocomiales en el paciente crítico determinan un aumento de la morbi-mortalidad. Entre los factores que contribuyen a un aumento del riesgo de las mismas se encuentran los cambios metabólicos que se producen, de forma característica, en la respuesta a la agresión: la hiperglucemia de estrés y la malnutricióncalórico proteica. Por ello, es de suponer que un control de la hiperglucemia y un soporte nutricional adecuado y específico con nuevos sustratos, contribuirán a un mejor control metabólico y a una disminución de las complicaciones infecciosas. Para conseguir dicho objetivos se dispone de diferentes mecanismos como: administración de insulina exógena, ajuste de los aportes nutricionales, utilización de dietas específicas y administración de farmaconutrientes como la glutamina. Hipótesis: la administración en el paciente crítico hiperglucémico bajo ventilación mecánica de una dieta enteral específica para diabetes suplementada con glutamina, conseguirá un mejor control metabólico y una disminución de las complicaciones infecciosas que una dieta específica para diabetes sin glutamina y que una dieta hiperproteica convencional. Objetivos primarios. 1) valorar si se consigue una diminución de las complicaciones infecciosas con una dieta específica para diabetes suplementada con glutamina, 2) valorar si se consigue mejor control metabólico con dicha dieta. Objetivos secundarios: determinar si existen diferencias en el efecto de las dietas previamente descritas sobre la resistencia y sensibilidad a la insulina, días de ventilación mecánica, estancia en UCI y en el hospital, mortalidad precoz, a los 28 días y a los seis meses. Material y métodos: estudio prospectivo, aleatorizado, de muestras independientes, paralelo y simple ciego. Se calculó un tamaño muestral de 150 pacientes para detectar, con una potencia del 80%, una reducción del 15% de complicaciones infecciosas. Criterios de insclusión: mayoría de edad, indicación de nutrición enteral un mínimo de cinco días, necesidad de ventilación mecánica y criterios de hiperglucemia de estrés. Criterios exclusión: Contraindicación de nutrición enteral, fallo renal o hepático, RCP previa, embarazo, esperanza de vida <48h, APACHE II <10 o >30. Aleatorización en tres grupos: grupo A: dieta hiperproteica convencional, grupo B: dieta hiperproteica específica para diabetes y grupo C: dieta específica para diabetes suplementada con L-glutamina(0.5g/Kg/día). Procedimientos durante la NE según la metodología COMGINE, control de la glucemia mediante perfusión de insulina iv, objetivo glucémico: 110-150 mg/dl.Variables del estudio: demográficas y generales, relacionadas con motivo de ingreso: APACHE II, SOFA, relacionadas con la NE: tiempo de inicio, tipo de dieta, requerimientos calóricos calculados y admnistardos, volumen enteral calculado y eficaz, causa de finalización. Variables evolutivas: diarias. glucemia capilar media, máxima y mínima, glucemia plasmática, admón de UI de insulina y administración de corticoides, suero glucosado o propofol. valoración semana: resistencia y sensibilidad a la insulina, pefil proteico, lipídico,iónico e inmunológico básico.Variables de seguimiento: Días de ventilación mecánica, estancia en UCI, en hospital, complicaciones infecciosas, mortalidad precoz, a los 28 días y a los seis meses. Métodos estadísticos: análisis estadístico mediante SPSS versión 17.0. La normalidad de las variables se comprobó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Variables cuantitativas distribuidas normalmente: media ± desviación estándar (sd). Variables que no se distribuían de manera normal: mediana ± rango intercuartílico. En variables cuantitativas distribuidas normalmente, cuando se compararon 2 variables de medidas repetidas se utilizó la prueba t para grupos relacionados. Comparación >2 variables de este tipo mediante ANOVA de medidas repetidas, de uno o dos factores. Como prueba post-hoc se utilizó la de Bonferroni. La comparación de proporciones se hizo mediante la prueba esatdística binomial de comparación de dos proporciones y cuando hubo más de dos respuestas mediante la prueba de chi cuadrado o la prueba de Fisher. La influencia de las variables predictivas se expresó en forma de Odds ratio. Resultados: 150 pacientes aleatorizados en tres grupos, grupo A: 52 pacientes, grupo B: 47 pacientes y grupo C: 51 pacientes. Edad mediana de 64 años con un 64% de hombres. Sin diferencias significativas entre grupos en variables demográficas: peso, IMC, antecedentes de DM, de cirugía al ingreso, tratamiento con corticoides. APACHE II: A:19(15-22), B: 20(14-26), C: 20(16-25) sin diferencias significativas. Sin diferencias significativas entre grupos en los requerimientos calóricos calculados, administrados y administración de proteínas/día. Aporte de glutamina media; 39.8 g/día durante una media de 12 días. En el control glucémico se consigue mantener, en los tres grupos, el objetivo glucémico determinado en el protocolo. Se detectan menos necesidades de insulina en los grupos B y C, siendo dicha diferencia significativa con el grupo A, para mantener los niveles de glucemia. Se observa una disminución en el número de pacientes infectados y en el número total de infecciones en el grupo suplementado con glutamina (grupo C), siendo esta diferencia significativa con la comparación con el grupo A. Conclusiones: 1.La administración de una dieta específica para diabetes suplementada con glutamina enteral (0,5 g/kg/día) en pacientes críticos con ventilación mecánica, disminuye de forma significativa la tasa total de infecciones y la tasa de pacientes infectados, así como la tasa de pacientes con infección broncopulmonar o con traqueobronquitis, cuando se compara con una dieta hiperproteica convencional. 2.La administración de una dieta específica para diabetes suplementada con glutamina enteral, consigue una disminución significativa en los días de infección nosocomial, de infección broncopulmonar y de traqueobronquitis, en relación a los días de nutrición enteral, días de ventilación mecánica y días de estancia en UCI, cuando se compara con una dieta hiperproteica convencional o con una dieta específica para diabetes sin glutamina. 3.La administración de una dieta hiperproteica específica para diabetes, disminuye los días de infección de cualquier origen en relación a los días de nutrición enteral, de ventilación mecánica y de estancia en UCI, al compararla con una dieta hiperproteica convencional. 4.La administración de una dieta enteral hiperproteica específica para diabetes y de una dieta específica para diabetes suplementada con glutamina, disminuye de forma significativa las necesidades de insulina exógena para el control glucémico cuando se compara con una dieta hiperproteica convencional.