Bypass distal de miembros inferioresanálisis de resultados en un servicio de cirugía cardiovascular de la comunidad valenciana

Resumen

INTRODUCCIÓN La técnica del bypass distal (BPD), con más de medio siglo de historia es actualmente un recurso todavía muy útil para el salvamento de las extremidades isquémicas, si bien los avances tecnológicos actuales permiten cada vez más opciones menos agresivas (técnicas endovasculares). Tanto la forma de presentación temporal y la existencia de cirugías previas en el miembro afecto son aspectos prioritarios a conocer durante la valoración de la isquemia de miembros inferiores. En la literatura aunque sí que se han estudiado estos factores para el bypass infrainguinal en general, no hay una información clara aplicada solo al BPD. HIPÓTESIS En la cirugía de revascularización de miembros inferiores con la técnica del bypass distal, la forma de presentación temporal y la etiología principal condicionan los resultados en ausencia del factor cirujano. OBJETIVOS -Determinar los resultados de mortalidad (MORT), amputación mayor (AMP) y de amputación mayor en el paciente vivo (PVA) durante los primeros 60 meses según la forma de presentación temporal y la etiología principal. -Análisis de factores pronósticos perioperatorios que influyen en los resultados durante los primeros 60 meses. MATERIAL Y MÉTODOS Es un estudio retrospectivo de todos los BPD realizados de forma consecutiva desde Octubre de 2003 a Junio de 2014 en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Clínico de Valencia por un mismo cirujano. Se incluyeron pacientes que precisaron una revascularización de bypass a los vasos infrapoplíteos (bypass distal) por una isquemia crítica o aguda. En la forma de presentación temporal se definió un grupo de síndrome de isquemia crónica (SIC) cuando los síntomas comenzaron hacía más de 14 días frente a otro de síndrome de isquemia aguda (SIA) cuando fueron en 14 días o menos. En la etiología principal se consideró como “arteriosclerosis-novo” (ARTN) cuando la causa fue la arteriosclerosis en pacientes sin revascularizaciones infrainguinales quirúrgicas previas, por el contrario, se definió como “postquirúrgico-oclusión” (PQO) cuando existía una revascularización infrainguinal fallida. El análisis de los datos se realizó con el programa estadístico SPSS. Valores de la p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. Las variables continuas fueron analizadas con el test paramétrico de la T-Student o con el no paramétrico de la U de Mann-Withney. En las variables cualitativas, se utilizó la prueba exacta de Fisher, y como medida de asociación el riesgo relativo. El test de Log Rank comparó la curvas de Kaplan-Meier. Se realizó un análisis multivariado mediante la regresión de Cox para las variables de resultados. RESULTADOS Se realizó el procedimiento de BPD en 110 miembros de 103 pacientes. Predominaron los varones (82.7%) y la edad media fue de 66.7 años. Los factores de riesgo cardiovascular fueron la exposición previa al tabaco (78.1%), diabetes mellitus (60%), hipertensión arterial (65.5%) y dislipemia (56.4%). Estaban sometidos previamente a diálisis un 4.5%. El 29.1% tenían un procedimiento previo ipsilateral de revascularizacion en sector femoropoplíteo (abierto y/o endovascular). Respecto a la forma de presentación temporal, el 73.6% fueron SIC, fundamentalmente por grados IV de Fontaine. El 88.9% fueron considerados etiología principal (con predominio de la ARTN) y el resto fue una miscelánea de causas, fundamentalmente aneurismas poplíteos (7.3%). La revascularizacion quirúrgica asociada durante el BPD en el sector aortoilíaco fue de un 6.4% (fundamentalmente como bypass axilofemoral), en cambio en el sector femoropoplíteo fue de un 24.5%. La VSI “non-spliced” se utilizó como injerto en un 76.4% de casos, con predominio de la técnica invertida (64.5%). Como injertos alternativos, el composite prótesis-vena fue el más frecuente (17.3%). Hubo un predominio del BPD crural, con un 21.8% de BPD inframaleolar. Respecto a las complicaciones postoperatorias durante el ingreso, un 6% presentaron síndromes coronarios agudos, no hubo complicaciones cerebrales isquémicas ni hemorrágicas y un 15% presentaron morbilidad a nivel de la herida quirúrgica del BPD. Previamente al BPD un 10.9% de los casos tenían una amputación mayor en el miembro contralateral, y durante el seguimiento se produjeron un 13.6% más. Según la forma de presentación temporal, los resultados fueron los siguientes: - La MORT precoz del SIC (2.5%) fue menor que en SIA (13.8%), en cambio, no hubo diferencias significativas en la MORT a 12, 36 y 60 meses con 14.9%, 32.0% y 45.1% en el SIC, frente a 17.2%, 25.0% y 35.4% en el SIA. - La AMP precoz, 12, 36 y 60 meses del SIC fue menor con 2.5%,11.0%, 16.2% y 21.8% respecto a un 17.2%, 42.1%, 46.9% y 46.9% del SIA. - La PVA a 12, 36 y 60 meses fue menor en SIC con un 10.6%,16.0% y 18.1%, respecto al SIA con un 39.1%, 41.7% y 40.0%, pero sin diferencias significativas a 60 meses. Según la etiología principal, los resultados fueron los siguientes: - No hubo diferencias en la MORT precoz, a 12, 36 y 60 meses del ARTN con 4.1%,15.0%, 28.3% y 43.7% frente al PQO con 8.3%,18.3%, 23.2% y 38.9% . - La AMP precoz fue similar en ARTN (4.1%) y PQO (8.3%), en cambio la AMP a 12, 36 y 60 meses en ARTN (5.5%, 17.4% y 23.1%) fue menor que en PQO (40.7%, 45.6% y 45.6%) . - La PVA a 12, 36 y 60 meses fue menor en ARTN con un 10.0%, 13.9% y 17.2%, respecto al PQO con un 40.9%, 43.3% y 41.2%, pero sin diferencias estadísticamente significativas a 60 meses. Los factores perioperatorios independientes en los primeros 60 meses tras el análisis multivariado fueron: - Para la MORT: la neoplasia previa, la realización de un procedimiento quirúrgico aortoilíaco asociado durante el bypass distal y la aparición de ciertas complicaciones postoperatorias (cardíacas isquémicas, cardíacas no isquémicas o digestivas). - Para la AMP: la exposición previa al tabaco, la realización de un procedimiento quirúrgico femoropoplíteo asociado durante el bypass distal, la aparición de complicaciones postoperatorias infecciosas no quirúrgicas, desbridamientos asociados tras el bypass distal y la permeabilidad del bypass distal durante el ingreso. - Para la PVA: la exposición previa al tabaco, el procedimiento vascular previo ipsilateral en sector femoropoplíteo, la realización de un procedimiento quirúrgico femoropoplíteo durante el bypass distal y la permeabilidad del bypass distal durante el ingreso. CONCLUSIONES Los resultados del bypass distal en ausencia del factor cirujano son diferentes según la forma de presentación temporal y según la etiología principal, si bien no están entre los factores perioperatorios predictores independientes de la mortalidad, la amputación y la amputación en el paciente vivo durante los primeros 60 meses.