El doppler de la arteria vertebral como alternativa al doppler de la arteria cerebral media en el diagnóstico de la restricción de crecimiento fetal

Zusammenfassung

En el feto, la irrigación cerebral proviene fundamentalmente de dos ramas, la arteria vertebral y la arteria carótida interna, que formarán posteriormente el polígono de Willis. Por una parte, la arteria vertebral que es, generalmente, la primera rama y la de mayor tamaño de la arteria subclavia. Ésta irriga toda la parte posterior del cerebro. Por otro lado, la arteria carótida interna irriga la parte anterior del cerebro y es de mayor calibre que la arteria carótida externa, ambas procedentes de la arteria carótida común. La arteria carótida interna y su mayor rama, la arteria cerebral media (ACM), ha sido ampliamente estudiada debido a que está implicada en el mecanismo de “brain-sparing” fetal, que es un mecanismo que preserva el suministro de sangre al cerebro por la disminución de la impedancia cerebral en situaciones de hipoxia fetal. Este mecanismo evita el daño neurológico, evocando una dilatación de los vasos que irrigan las áreas cerebrales. La arteria cerebral media fetal, se ha estudiado de forma exhaustiva con la ecografía Doppler. Las mediciones de índice de resistencia de la ACM (IR), el índice de pulsatilidad (IP) y la velocidad sistólica máxima (VPS) han demostrado su utilidad en el diagnóstico y tratamiento del retraso del crecimiento. Sin embargo, poco hay estudiado sobre la arteria vertebral y su implicación en la fisiopatología fetal. Dado que la arteria vertebral es una de las principales fuentes de irrigación vascular cerebral, cualquier situación que aumente o disminuya la irrigación cerebral, se verá reflejada en el paso del flujo sanguíneo por la arteria. Comparados con los fetos que se desarrollan de forma adecuada, los fetos con RCIU (retraso de crecimiento intrauterino) presentan mayores tasas de mortalidad, asfixia al nacimiento, hipotermia, hipoglucemia, aspiración de meconio y secuelas neurológicas. También representan el 40% de los mortinatos de causa no explicada, el 30% de los fallecidos por muerte súbita y tienen una mortalidad infantil 8 veces mayor que los fetos con un peso adecuado para su edad de gestación. Además, existe una hipótesis que refiere que están expuestos en la época adulta a enfermedades como hipertensión, ateromatosis o intolerancia a la glucosa. La evolución proporcionó al cerebro en desarrollo este sistema de autoprotección vascular. Tanto la AV (arteria vertebral) como la ACM son capaces de vasodilatar en situaciones de RCIU. Sin embargo, sólo la segunda se ha estudiado en profundidad y aunque la medición del Doppler de la ACM es el parámetro más utilizado, existen estudios que parecen demostrar algunas carencias, como el resultado de un reciente meta-análisis que mostró que su correlación con el resultado perinatal fue pobre. Además, los fetos con “brain sparing” en la ACM podrían presentar anomalías cognitivas y conductuales en la infancia. Por el contrario, la AV es una arteria más antigua conectada al sistema de la ICA y esta particularidad podría dar lugar a diferencias fisiológicas con la ACM. Teniendo en cuenta que el cerebelo y el tronco cerebral se nutren de la AV, podríamos concluir que esta arteria ha sido pasada por alto en la investigación del Doppler fetal. Determinar la normalidad de los valores del Doppler de la arteria vertebral puede además ser útil dado en muchas ocasiones la correcta medición del Doppler de la arteria cerebral media no es posible por la situación de la cabeza fetal a través de la pelvis materna o porque el ecografista solo tiene acceso a la zona occipital. Además, se han descrito en algunas gestaciones tardías anomalías vasculares que producen malformaciones craneofaciales. De modo que, tener otro método de valoración del correcto flujo vascular a nivel cerebral puede ser útil para el ecografista. En conclusión, el objetivo del estudio es determinar la utilidad del Doppler de la AV en medicina materno-fetal, determinar si el Doppler de la AV podría ser más válido que el de la ACM a la hora de valorar el retraso de crecimiento intrauterino, o, por lo menos, ser comparable y/o aportarnos más información, en aquellos momentos en que no es posible realizar el Doppler de la ACM o en momentos en los que necesitamos más datos para tomar una decisión sobre la gestación. Otros objetivos son: determinar la metodología de la medición del doppler de la arteria vertebral, determinar los valores de la normalidad del doppler de la arteria vertebral y valorar la utilidad del doppler de la arteria vertebral en el diagnóstico de los fetos adecuados a la edad gestacional, pequeños para la edad gestacional y en el retraso de crecimiento intrauterino. En cuanto al diseño del estudio y los resultados. Se trata de un estudio observacional, prospectivo, transversal que incluye pacientes a las que se les realiza un examen ecográfico de control durante la gestación (un estudio por paciente). Gestaciones únicas, de curso normal, con edad gestacional comprendida entre 19 y 41 semanas, datadas con longitud cráneo-caudal en el primer trimestre. En el estudio ecográfico se realiza: biometría fetal (diámetro biparietal, circunferencia cefálica, circunferencia abdominal y longitud del femur), IP, IR y VPS del doppler de la arteria vertebral, la arteria cerebral media y la arteria umbilical. Se calculan los cocientes cerebro-placentaro (CPR) y vertebro-placentario (VPR). Se recogen los datos de la gestación y del parto. En primer lugar se determina la metodología de la medición del doppler de la AV. A continuación, se realiza la determinación de los valores normales de referencia del doppler de la arteria vertebral fetal. Se incluyen 2248 pacientes en las que se evalúan los datos descritos. Se definen los valores de normalidad del IP, IR y VPS de la AV en las diferentes edades gestacionales. Se comprueba la normalidad de los valores mediante el test de normalidad de D’Agostino y el de Pearson Omnibus, y se realizara el cálculo de los percentiles 3, 5, 10, 50, 90, 95 and 97 mediante regresión polinómica. Se realiza una tabla con los valores del IP, IR y VPS de la AV a lo largo de la gestación clasificándolo en percentiles. Se observa que tiene un similar comportamiento la AV que la ACM. Posteriormente, se realiza un estudio para comparar el doppler de la AV y la ACM en fetos adecuados a la edad gestacional (AEG), pequeños para la edad gestacional (PEG) y en RCIU. Se definen y clasifican las pacientes en 3 grupos: AEG (N: 1915), PEG (N: 177) y RCIU (N: 157). Para determinar los valores del doppler de la AV se tendrán en cuenta los valores de normalidad determinados previamente. Se excluyen los fetos con algún tipo de malformación. Sin embargo, se incluyen los fetos con alteraciones del crecimiento y partos prematuros considerándose parte de la población general. Los fetos se siguen hasta el final del embarazo, y se recogen los datos relacionados en el parto. Las mediciones del doppler de la ACM y de la AV se comparan convirtiendo los valores en múltiplos de la mediana (MoM), que se calcula dividiendo el valor observado por el percentil 50. La significación estadística se determinará utilizando pruebas de U de Mann-Whitney con una p <0,05. Por último, se realiza una correlación entre los valores de la IP MoM de la ACM y la AV y entre los valores del VPR y CPR. Se obtienen el coeficiente de correlación y los valores de “p”. A continuación se realizan diagramas de “plots and whisker” para realizar comparaciones del IP de la AV y la ACM, y de los cocientes VPR y CPR de cada uno de los grupos. En los resultados se observa que no existen diferencias entre los grupos AEG y PEG, sin embargo, se evidencian diferencias estadísticamente significativas en el doppler entre estos dos grupos y los fetos con RCIU. Se observa que no existen diferencias entre el doppler de la ACM y la AV, y que tienen un similar comportamiento en todos los grupos. Por último, se realiza un estudio para observar una posible asociación entre el estado neonatal acido-base y los índices cerebro-placentarios determinados en ecografías realizadas previamente al parto. Se realizan gráficas de 3D incluyendo 3 variables: pH venoso en el parto, percentiles del peso fetal y CPR- VPR. Se observa que en este estudio, los resultados muestran que no existe asociación entre el pH al nacimiento con el VPR pero tampoco se observa asociación con el CPR. Por lo que ninguno de los dos cocientes son un buen predictor del estado neonatal acido-base en el parto, probablemente por la importancia de los sucesos que ocurren durante el parto. En conclusión, es posible estudiar la AV fetal mediante doppler, describiendo sus valores normales de referencia entre la semana 19 y 41. Estos valores presentan un similar comportamiento a los valores del doppler de la ACM a lo largo de la gestación. Parece que el doppler de la AV se comporta de igual forma que el doppler de la ACM en fetos con peso normal y fetos PEG, existiendo diferencias estadísticamente significativas entre estos dos grupos y los fetos con RCIU. No parece existir asociación entre el estado neonatal ácido- base y el VPR y CPR determinados ecográficamente. Por lo tanto, sería posible plantear más estudios para confirmar la validez del presente estudio y valorar la utilidad de la AV en medicina materno-fetal.