Tromboembolismo pulmonar sin trombosis venosa profunda. Incidencia, características clínicas y posibles mecanismos etiopatogénicos

Resumen

INTRODUCCIÓN: La incidencia anual estimada de la enfermedad tromboembólica venosa en la población europea se sitúa entre 104-183 por 100.000 personas/año. La embolia de pulmón es consecuencia generalmente de la emigración de un trombo desde el sistema venoso profundo hasta el pulmón, aunque tal y como se ha argumentado en diferentes ocasiones, también podría formarse in situ. Según algunos estudios la incidencia de embolia pulmonar sin trombosis venosa profunda varía entre el 20% y el 50%. La formación del trombo pulmonar in situ exige un mecanismo etiopatogénico distinto precisando generalmente un proceso inflamatorio o infeccioso que altera el endotelio vascular arterial pulmonar. OBJETIVOS: Se analizó la incidencia de embolia de pulmón (EP) de novo en pacientes diagnosticados de EP, así como los factores de riesgo de EP de novo al comparar los pacientes diagnosticados de EP con trombosis venosa profunda (EP con TVP) frente a los diagnosticados de EP sin TVP (EPN). Comprobar si, como en estudios previos, las patologías pulmonares como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), las infecciones respiratorias u otros, pueden ser las responsables de la formación de la EPN. Como objetivos secundarios se planteó valorar y comparar las características morfológicas y de localización de la EPN y de la EP derivada de una TVP, comparar datos evolutivos entre los dos grupos mencionados y valorar los gastos socio-sanitarios en ambos grupos. METODO: Estudio retrospectivo comparativo realizado a partir de una base de datos recogida de forma prospectiva de pacientes diagnosticados de EP con TVP vs EPN en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario de Valencia desde enero de 2012 hasta diciembre de 2015. El diagnóstico de EP se realizó mediante angio-TC y el de TVP mediante Eco-doppler de miembros inferiores o TC abdomino-pélvico con contraste intravenoso. Las siguientes variables fueron consideradas a estudio: datos demográficos, comorbilidades, factores de riesgo de ETV, datos analíticos, de localización del trombo pulmonar y venoso, días de estancia y gasto hospitalario y datos evolutivos. RESULTADOS: Un total de 280 pacientes fueron diagnosticados de EP; 90 (32%) fueron EPN y 190 (68%) fueron EP con TVP. La edad media fue de 75 años en el grupo EPN frente a 69 años en el grupo de EP con TVP. (p=0,001). En el análisis univariante se observaron diferencias significativas a favor de la EPN respecto al sexo femenino, el sedentarismo, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la insuficiencia cardiaca, la fibrilación auricular, los procesos infecciosos respiratorios y la EPOC. En el análisis multivariante, las variables de riesgo independientes que favorecen la presencia de EPN fueron la infección respiratoria (p < 0,0001; OR 12,2), la EPOC (p < 0,0001; OR 8,7) y el sexo femenino (p = 0,003; OR 3,0). La EPN afecta con mayor frecuencia a arterias segmentarias y subsegmentarias (p=0,01). La mortalidad fue mayor en el grupo EPN (34,4% vs 15,8%) (p=0,01). Se observó una mediana de gasto de 2936 € para el grupo de EPN frente a una mediana de gasto de 2145 € para el grupo de EP sin TVP (p=0,8). La estancia fue 1 día mayor para el grupo EPN (p=0,12). Con una mediana de seguimiento del total de pacientes de 15 meses, la tasa actuarial de supervivencia a los 36 meses ha sido del 81,3% en los pacientes con EP asociada a TVP y del 60,2% en los pacientes con EP de novo (p=0,0001) CONCLUSIONES: La incidencia de EPN en los pacientes diagnosticados de EP es del 32%. Se consideran factores de riesgo independientes de EPN el sexo femenino, la EPOC y la infección respiratoria. La EPN afecta a arterias segmentarias y subsegmentarias y se presenta con mayor frecuencia como EP con riesgo intermedio o alto, con una mortalidad superior a la EP con TVP. Parece aconsejable la anticoagulación o profilaxis antitrombótica alta ante pacientes con factores de riesgo independientes para EP sin TVP.