Utilidad de la paratohormona intraoperatoria en la cirugía del hiperparatiroidismo primarioimportancia de su porcentaje de descenso y su valor final como predictor de curación de la enfermedad

Zusammenfassung

El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es uno de los trastornos endocrinológicos más frecuentes y supone la primera causa de hipercalcemia en pacientes no hospitalizados. Su diagnóstico aumentó a partir de la década de los 70 del siglo pasado en los países industrializados tras la incorporación del calcio sérico a los análisis automatizados de cribado de rutina. Aunque es difícil establecer la prevalencia real de la enfermedad debido a la existencia de numerosos casos asintomáticos no diagnosticados, en la actualidad se estima una prevalencia del 0,2-1% de la población adulta, siendo la incidencia aproximada de unos 20-30/100.000 habitantes por año. La presentación clínica del HPTP ha evolucionado en las últimas décadas desde cuadros sintomáticos con las manifestaciones clínicas clásicas nefrocalcinosis, osteítis fibrosa quística, dolor óseo y letargia, a ser más comúnmente diagnosticado en la actualidad al hallar cifras elevadas de calcio en analíticas sanguíneas de rutina en pacientes asintomáticos o con escasos síntomas inespecíficos como fatiga, mialgias, irritabilidad y depresión. El diagnóstico del HPTP es bioquímico y se establece en presencia de hipercalcemia con niveles inapropiadamente elevados de PTH en sangre, sin embargo, a veces se presenta como hiperparatiroidismo normocalcémico o como hipercalcemia con niveles de PTH en el límite alto de la normalidad. La cirugía es el único tratamiento curativo del HPTP y consiste en la extirpación del tejido hiperfuncionante. Clásicamente la exploración bilateral para la visualización de las cuatro glándulas y exéresis de la glándula o glándulas afectas fue la técnica estándar, con cifras de curación próximas al 95% en manos de cirujanos expertos. En las últimas décadas, y con la ayuda de las técnicas de imagen (especialmente ecografía y gammagrafía 99mTc-Sestamibi), se han desarrollado técnicas quirúrgicas menos invasivas, tales como la exploración unilateral (extirpación de la glándula patológica y biopsia de la otra glándula) y posteriormente, con la introducción de la PTHio, la paratiroidectomía selectiva. Actualmente, la exploración bilateral únicamente se realiza en los casos sin localización preoperatoria. Más tarde, con la mejora de estas técnicas de imagen y sobre todo tras la introducción de la monitorización intraoperatoria de la PTH (PTHio) se ha popularizado entre los cirujanos el uso de técnicas más selectivas y mínimamente invasivas que permiten un abordaje directo sobre la glándula patológica, sin necesidad de explorar el resto, basándose en que el 90% de HPTP son causados por un adenoma único. La PTHio actuaría en este caso como una biopsia bioquímica permitiendo constatar la remoción de todo el tejido hiperfuncionante cuando su gradiente de descenso cumple los criterios bioquímicos de curación establecidos previamente. La paratiroidectomía selectiva apoyada por la PTHio es la técnica más empleada por los cirujanos en la actualidad, con resultados equiparables a la exploración bilateral en cuanto a curación, pero con menor morbilidad, menor estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio y mejores resultados estéticos. A pesar de la alta tasa de curación, la recidiva del HPTP tras una cirugía aparentemente curativa sigue siendo un desafío clínico. La tasa de fracaso de la cirugía en el HPTP oscila entre el 2 y el 7% dependiendo de las publicaciones y el periodo de seguimiento, con persistencia de la enfermedad en los primeros meses o recurrencia de esta, con valores elevados de calcio en sangre los primeros años o incluso pasados 10 o 15 años de la cirugía según han reportado algunas series. Las causas son varias, pero las más importantes están en relación con factores anatómicos tal como la existencia de ectopias, adenomas no extirpados o una hiperplasia insuficientemente tratada. Por otro lado, un importante porcentaje de pacientes presentan durante el seguimiento normocalcemia junto con niveles elevados de PTH en el postoperatorio, es el llamado hiperparatiroidismo eucalcémico (HPTe), cuya etología sigue siendo poco conocida, aunque se han sugerido varios factores tales como la deficiencia de vitamina D, niveles muy elevados de PTH preoperatoria o deterioro de la función renal. Algunos autores sugieren como causa una paratiroidectomía incompleta con mayor predisposición a la recurrencia en el futuro. Por todo ello, una mejor compresión del riesgo de recidiva tiene implicaciones significativas en la estrategia empleada durante la cirugía, así como en la duración del seguimiento postoperatorio. Muchos estudios y publicaciones han corroborado las utilidades de la PTHio en la cirugía del HPTP. La determinación de PTHio sería útil para la localización intraoperatoria del tejido paratiroideo hiperfuncionante, en la lateralización de la cirugía en pacientes con estudios de localización preoperatorios negativos o discordantes, también en los casos de lesiones que sugieren adenomas intratiroideos con medición de la PTH en el lavado de aguja de punción, y especialmente en pacientes con persistencia o recurrencia de la enfermedad que serían sometidos a reintervención quirúrgica. Sin embargo, desde su introducción ha habido discrepancias sobre su utilización. El desarrollo de la técnica no es uniforme, existiendo variación en la programación de la toma de muestras y sobre todo en la interpretación de los resultados y el criterio de éxito terapéutico. La PTHio proporciona un parámetro funcional, no morfológico. Permite determinar el momento en que cesa la secreción anómala de la PTH como consecuencia de la extirpación del tejido hiperfuncionante, sin embargo, no permite identificar aquellas glándulas aumentadas de tamaño, pero no hipersecretoras en el momento de la intervención y que pueden dar lugar a recidivas futuras. Por tanto, es esencial para el cirujano la comprensión y correcta interpretación de la dinámica de la PTHio, de manera que le permita elegir cuidadosamente los criterios y elaborar un protocolo que se ajuste a su práctica habitual, ya que de ello depende gran parte del éxito de la cirugía y la predicción de la curación al tiempo que limita de forma segura exploraciones más extensas pero innecesarias del cuello en la mayoría de los pacientes con hiperparatiroidismo primario. Según muchos autores, los mejores resultados en cuanto a curación se obtienen tras aplicar los criterios de Miami al objetivar un descenso igual o superior al 50% en la muestra obtenida a los 10 minutos, tras extirpar la glándula o glándulas patológicas. Sin embargo, otros autores consideran necesarios porcentajes de descenso mayores o la normalización de la PTHio para garantizar mayor tasa de curación. El propósito de nuestro trabajo es estudiar la recidiva postoperatoria del hiperparatiroidismo primario y su relación con el porcentaje de descenso y el valor final de la PTH intraoperatoria. Nuestras hipótesis son que:  La evolución postoperatoria del hiperparatiroidismo primario se correlaciona con el valor final de la PTH intraoperatoria, además de con su porcentaje de descenso.  El valor final de la PTH intraoperatoria es el marcador que mejor se correlaciona con la evolución postoperatoria del HPTP y permite seleccionar a los pacientes con mayor probabilidad de recidiva. Para poder confirmar o desestimar las hipótesis planteadas nos hemos planteado los siguientes objetivos. Objetivo principal: Analizar la relación entre la recidiva del hiperparatiroidismo primario tras cirugía con el porcentaje de descenso y el valor final de la PTH intraoperatoria. Objetivos secundarios:  Realizar un análisis descriptivo, clínico y demográfico, de una muestra de pacientes intervenidos de HPTP en nuestro servicio  Análisis de la sensibilidad y del valor predictivo positivo de las pruebas de imagen preoperatorias y su correlación con los hallazgos intraoperatorios.  Evaluar los resultados a corto y largo plazo de la cirugía del hiperparatiroidismo primario apoyado por la determinación intraoperatoria de PTH.  Evaluar la utilidad de la determinación de la PTHio en la cirugía del HPTP como método de curación bioquímica.  Evaluar la necesidad del uso de la PTHio en presencia de dos pruebas de localización preoperatorias concordantes.  Determinar la incidencia del hiperparatiroidismo eucalcémico y su correlación con los parámetros analíticos pre y postoperaorios.  Analizar la relación entre el valor final de la PTHio y su porcentaje de descenso con el hiperparatiroidismo eucalcémico tras cirugía.  +/Analizar la relación entre HPTe y la recurrencia del HPTP tras la cirugía. Para confirmar las hipótesis y lograr los objetivos, realizamos un estudio retrospectivo y descriptivo donde se analizan los resultados obtenidos a corto y largo plazo en pacientes diagnosticados e intervenidos de HPTP esporádico por la Unidad de Cirugía Endocrina del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo en colaboración con los Servicios de Endocrinólogia, Radiología, Medicina Nuclear, Análisis Clínicos y Anatomía Patológica del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia entre enero del 2007 y diciembre del 2016. Los pacientes del estudio proceden de una base de datos creada por la Unidad de Cirugía Endocrina del Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital General Universitario de Valencia para pacientes intervenidos de patología endocrina con fines de investigación, que ha proporcionado trabajos previos para publicaciones y comunicaciones científicas, así mismo ha servido para elaborar vías clínicas y protocolos de actuación. Se han incluido 134 pacientes diagnosticados e intervenidos de HPTP esporádico durante el periodo de estudio, a los que se ha realizado como mínimo dos pruebas de localización por imagen preoperatorias, siendo obligatorias la gammagrafía Tc - Sestamibi y la ecografía cervical y determinación de la PTHio. Según nuestra metodología, se ha recogido la siguiente información a todos los pacientes; datos demográficos, parámetros analíticos previos y posteriores a la cirugía, pruebas de imagen previas, sintomatología, patología tiroidea concomitante, datos de la intervención quirúrgica y datos del seguimiento postoperatorio. Tras procesar toda la información y una vez realizado el análisis estadístico, los resultados obtenidos tras un periodo de seguimiento medio de 6 años de 134 paratiroidectomías apoyadas por la determinación intraoperatoria de la PTH, podemos manifestar, respondiendo a todos los objetivos planteados, que: • El hiperparatiroidismo primario afecta más a las mujeres que a los hombres, con una proporción de 4/1, y la media de edad al diagnóstico es superior en las mujeres (63,6 años) que en los hombres (56,5 años). • La forma de presentación más frecuente del HPTP esporádico es la asintomática, suponiendo el 63% de los casos. En los pacientes sintomáticos, la clínica más frecuente es la musculo-esquelética. • El 7,5% de los pacientes con HPTP esporádico tienen valores de calcio en rango normal y PTH elevada (HPTP normocalcémico), estos pacientes presentan con mayor frecuencia síntomas musculo-esqueléticos y neuropsíquicos que los pacientes con HPTP hipercalcemico y una tasa de complicaciones comparable a la de estos. • la gammagrafía MIBI tiene una sensibilidad del 84% y un valor predictivo positivo del 73% para el diagnóstico topográfico del HPTP, superiores a los de la ecografía (sensibilidad del 63% VPP del 69,5%). Cuando ambas pruebas son concordantes, aumenta tanto la sensibilidad con el valor predictivo positivo, siendo ambos del 96%. • Un gradiente de descenso de la PTHio ≥ 50% presenta un valor predictivo positivo del 100% a los 6 meses y del 96% tras una media de seguimiento de 6 años. • Los pacientes con valor final de PTHio > 55 pg/mL presentan mayor riesgo de recidiva y son tributarios de seguimiento prolongado, más allá de los 6 meses de la cirugía • La determinación de la PTHio no resulta necesaria en presencia de ecografía y gammagrafía MIBI concordantes. • La paratiroidectomía apoyada por la determinación de la PTHio presenta una tasa de fracaso del 6 % (persistencia 2,2%, recurrencia 3,8%) tras una media de seguimiento de 6 años. • Las tasas de persistencia, recurrencia y HPTe son superiores en los pacientes que no presentan normalización de la PTHio, independientemente del porcentaje de descenso y del cumplimiento del criterio de Miami. La recurrencia ocurre de forma más temprana en los pacientes que no normalizan el valor final de PTHio (VFPTHio > 88 pg/mL) en comparación con los que presentan valor final de PTHio normal alto (VFPTHio entre 55,1-88 88 pg/mL). • La tasa de hiperparatiroidismo eucalcemico, definido como la presencia de cifras normales de calcio con PTH elevada tras 6 meses de la cirugía es del 12,6% y se correlaciona con la edad avanzada, el déficit preoperatorio de la vitamina D, porcentaje de descenso < 50% y valor final > 55 pg/mL de la PTHio, así como valores elevados de PTH y bajos de vitamina al mes de la cirugía. • Los pacientes con hiperparatiroidismo eucalcémico NO presentan mayor riesgo de recurrencia del hiperparatiroidismo primario a largo plazo. CONCLUSIONES La evolución postoperatoria del hiperparatiroidismo primario se correlaciona con el valor final de la PTHio, así como con su porcentaje de descenso. Un valor final de PTHio igual o inferior a 55 pg/ml y un porcentaje de descenso superior al 70% son anticipatorios de curación a largo plazo. El valor final de la PTHio es el marcador que mejor se correlaciona con la evolución postoperatoria del HPTP y permite seleccionar a los pacientes con mayor probabilidad de recidiva para un seguimiento más prolongado.