Algoritmo diagnóstico para la toma de decisiones quirúrgicas en cirugía ortognática

Resum

El deseo de alcanzar la belleza es universal. En todas las culturas y épocas el ser humano ha buscado plasmar la belleza en sus obras de arte. En la actualidad los cirujanos la buscan a través de la cirugía. El estudio de la bibliografía referida a la cirugía ortognática y los análisis cefalométricos vigentes muestran, como objetivo principal, restablecer el equilibrio oclusal y solo en segundo plano estudian la repercusión estética de la intervención. Esta tesis nace de la necesidad de dar respuesta a la pregunta: ¿Existe un modelo de estética aceptado universalmente en la sociedad española? (en la tesis solo se estudia a la población española de origen caucásico) y en el caso en que la respuesta fuera positiva, ¿Es posible cuantificarla? La hipótesis que pretende demostrar es que, en nuestra sociedad, existe un ideal de belleza al cual deben dirigirse los esfuerzos de todo tratamiento quirúrgico-ortodóntico. El objetivo de la tesis es proponer un algoritmo diagnóstico, utilizando el menor número posible de parámetros ya utilizados en los análisis cefalométricos más utilizados, que nos permita discernir si un paciente debe ser operado o no y en caso de ser operado a qué nivel del macizo facial se debe intervenir. Para lo cual propondremos : 1.- Un algoritmo diagnóstico expresado en un Wigglegram del equilibrio facial. 2.- Un algoritmo terapéutico que tenga por objeto restablecer el equilibrio facial indicando a qué nivel se localiza la dismorfosis. Material y métodos Se procede al estudio de los análisis cefalométricos de: Downs, Wylie, Steiner, Tweed, Coben, Holdaway, Riedel, Ricketts, Jarabak, Sassouni, Harvorld, Wits, Bigersttaf, Delaire, Burstone-Legan, Mc Namara, Arnett-Bergman, Trujillo, Interlandi, Epker y Gola, buscando los parámetros que definen la armonía y el equilibrio del rostro para poder compararlos con los obtenidos en nuestro estudio y a partir de esos datos buscar el mínimo común denominador que permita definir un rostro como “equilibrado”. A tal fin se realizó una encuesta con 13.514 respuestas, divididas al cincuenta por cien entre ambos sexos, y se procedió a estudiar la altura facial, el perfil facial, la frente, las cejas, los ojos, la nariz, los labios, la sonrisa y el mentón. Una vez establecido que sí existe un patrón de belleza aceptado universalmente por nuestra sociedad se procedió al estudio cefalométrico de cien pacientes, considerados como “normales” (foto frente y perfil, teleradiografía). Los datos fueron volcados al programa R.2.2 y se procedió al estudio de la desviación estándar, mediana, valores máximo y mínimo, coeficiente de correlación, ANOVA Test de Duncan, correlación de Pearson. En la segunda fase se utilizó el programa SPSSv23 empezando con un análisis descriptivo de los datos para después estudiar la correlación entre variables, pruebas de contraste y pruebas paramétricas, como la t.student, ANOVA y otras no-paramétricas, como Wilcoxon (muestras relacionadas) y Mann Whitney (muestras independientes). 1. Estudio de la armonía y equilibrio facial El análisis estadístico descriptivo muestra una respuesta, de los encuestados uniforme en el 90,09% de los casos. Por contra, al inquirir una diferenciación en el grupo de “normales” entre: Muy guapas, guapas, ligeramente guapas, neutras y poco guapas el criterio deja de ser uniforme. La encuesta demostró que existe unanimidad en la diferenciación entre guapas y feas, pero no en qué grado era guapo un sujeto calificado como “normal”. El patrón de belleza entre los españoles de raza caucásica es: Nariz neutra en hombre y pequeña en mujeres, ojos neutros en hombre y grandes en mujeres, mentón ligeramente protruido en hombres y tendencia a clase II en mujeres. Labios neutros en hombre y prominentes en mujeres y la sonrisa con dientes alineados, grandes y blancos. En ambos sexos el deseo de operarse es inversamente proporcional al grado de belleza apreciado. 2. Estudio de los tejidos blandos sobre fotografías de frente y perfil El análisis de los tejidos blandos se realizó sobre las fotografías, no sobre las teleradiografías. En la frontal se estudió: la proporción áurea, la simetría facial, y la línea de la sonrisa. Se midieron las 12 proporciones propuestas por Ricketts. El análisis estadístico de los componentes principales mostró como 8 de ellas eran redundantes y bastaba con 4 medidas para definir un rostro y la no existencia de la proporción áurea entre los componentes faciales, sino un intervalo o rango, en el interior del cual se encontraban el 95% de los sujetos estudiados. La simetría facial se estudió respecto a la nariz, línea interincisal y mentón. El resultado fue que ningún sujeto era completamente simétrico, siendo apreciable la ausencia de simetría a partir de 2mm en la línea interincisal y de 3mm en el mentón y 4mm en la simetría vertical. En lo referente a la sonrisa gingival se diseñó una pregunta única con alternativas multiples (EVA). LA prueba de Kolmogorov-Smimov mostró una distribución normal, lo que nos permitió usar la T student. La apreciación de fealdad incrementa al incrementar los mm de sonrisa gingival a partir de 3mm. En la fotografía de perfil se estudió la Dimensión Vertical, medida entre Gl y Pog´ midiendo la proporción entre Gl-Sn con Sn-Pog´, el ángulo Naso-Labial, la proporción áurea entre Sn-Cantus y Cantus-base de la oreja, el plano de Camper definido como el ángulo entre Tr-Sn-Pog´, el ángulo de la convexidad de Legan-Burstone(Gl-Sn-Pog´), la proporción entre la altura del labio superior-labio inferior y la proporción entre el tercio inferior del rostro con la profundidad del cuello, no tomando en consideración la papada (se sustituyó el punto C de Arnett por el punto C´ definido como la intersección entre el borde basilar mandibular y el perfil del cuello) y la línea de Steiner, obteniendo en todas ellas un intervalo en cuyo interior se situaban el 95% de los sujetos estudiados. 3. Estudio cefalométrico sobre la teleradiografía de perfil. El estudio se dividió en tres bloques: 1.- Definir la posición de N y S respecto a la base del cráneo, 2.- La dimensión vertical y la posición antero-posterior de met y 3.- La posición de los incisivos centrales respecto a los planos mandibular y palatino y estos respecto al plano de Frankfurt. La posición de N se estudió relacionando los segmentos N-Ptm con Ptm-Ba y la de S se fijó respecto a la línea Ba-N y a N La dimensión vertical se estableció utilizando la proporción N-Ena con Ena-Met, el ángulo de Interlandi (N-S-D) y el ángulo mandibular de Downs. La posición antero-posterior de Met se midió en base al ángulo facial de Downs modificado (PF/N-Met). La posición de Pog se definió respecto a la línea Gl-met . La posición espacial del ICI se definió considerando el ángulo ICI-plano mandibular en función del ángulo Mandibular de Tweed. Se estudió la posición espacial del maxilar superior respecto al plano de Frankfurt y el ángulo entre el ICS y el plano palatino. No se estudió la posición antero-posterior del maxilar superior ya que viene definida por la relación oclusal en clase I de Angle de las arcadas dentales. Resultados Referidos a las mediciones realizadas sobre las fotografías. 1. Fotografías de frente. La proporción áurea frontal viene definida por 4 mediciones a las que añadimos el índice facial (proporción entre la altura facial, Tr-Met, con la anchura , Zg-Zg) Los intervalos al 95% obtenidos fueron: PF1 1.53-1.93 para hombres y 1.29-1.88 para mujeres. PF2 1.53-1.92 para hombres y 1.54-2.19 para mujeres. PF5 1.57-2.81 para hombres y 1.59-2.83 para mujeres. PF6 1.47-2.32 para hombres y 1.21-1.54 para mujeres. PP1 1.47-2.32 para hombres y 1.43-1.82 para mujeres. El Índice Facial fue de 1.24-1.62 para hombres y 1.21-1.54 para mujeres. 2. Fotografia de perfil. En las mediciones sobre la fotografía de perfil hayamos un intervalo de confianza al 95% para el ángulo Gl-Sn-Pog´ de 164.49-170.25 para hombres y 166.28-168.04 para mujeres. El ángulo de Camper fue de 98.44-100.31 para hombres y 97.2-99.56 para mujeres. El ángulo nasolabial fue de 99.81-105.32 para hombres y 99.68-106.72 para mujeres. El cociente Labio superior-labio inferior fue de 1.813-1.921 en los hombres y 1.829-1.950 en las mujeres. La línea de Steiner presentó una distancia al labio superior de -0.026-0.018 en hombres y -0.033-0.022 en las mujeres, con el labio inferior fue de: -0.051-0.015 en hombres y -0.009-0.065 en mujeres. Por último, el perfil cervico facial fue de 1,130-1.323 para hombres y 1.158-1.3 en las mujeres. Referidos al análisis cefalométrico realizado sobre la teleradiografía de perfil 1. Posición espacial de N y S El estudio de la posición espacial de N y S se realizó respecto a la base del cráneo, siendo los intervalos de confianza al 95% para la proporción N-Pt/Pt-Ba de 1,16-1,272 ,la distancia de S-N entre 6.404-6.710 y S-Ba/N de 2.209-2.435. 2. Perfil y altura facial Se estudió la posición vertical y antero-posterior de met obteniendo un rango o intervalo de confianza al 95% para la proporción N-Ena/Ena-met de 42.83°-44-71°, el ángulo de Interlandi comprendido entre 67.93°-70.74°, el ángulo entre el plano de Frankfurt y la línea N-met 83.21°-86.72° y la distancia Pog-Gl/met entre 9.877 y 10.99mm. 3. Posición de los incisivos centrales La posición espacial del incisivo, respecto al plano mandíbula o palatino, varía para un mismo ángulo al variar los valores del ángulo mandibular o el ángulo Plano de Frankfurt-Plano palatino por lo que estudiamos los intervalos de confianza al 95% de los cuatro ángulos. El ángulo plano de Frankfurt-plano mandibular varía entre 20.62°-24.13°, el ángulo incisivo central inferior plano mandibular está comprendido entre 89.05°-91.48°. El plano de Frankfurt –plano palatino 2.138°-3.36° y el ángulo incisivo central superior plano palatino 107.95°-110.76°. En base a estos resultados su propone un algoritmo diagnóstico basado en las fotografías de frente y perfil, en el que tomamos en consideración la proporción Áurea, la simetría y la línea de la sonrisa en la fotografía frontal y el ángulo Gl-Sn-Pog´, Angulo de Camper, coeficiente labio superior–labio inferior, línea de Steiner, y el perfil cervico facial en la fotografía de perfil. En base a estos datos decidiremos si el paciente es operado o no. En caso de respuesta afirmativa el algoritmo terapéutico será realizado sobre la teleradiografia de perfil: Es fundamental el orden de proceder ya que su alteración hace variar el resultado. En primer lugar procederemos a estudiar la normalidad de la posición de N y S. Una vez establecida ésta el segundo paso será definir la altura vertical: N-Ena/Ena-Met y ángulo de Interlandi. El tercer paso establecer la posición antero-posterior de Met utilizando para ello el ángulo PF/N-Met y la distancia Pog/Gl-Met. El cuarto la posición del incisivo inferior respecto al ángulo PF/P. Mandibular y luego el ángulo ICI/P. Mandibular y por último la posición del ICS precisando primero el ángulo PF/P. Palatino y luego el ángulo ICS/P. Palatino. El algoritmo terapéutico finalizará por el estudio de los modelos maestros con el objetivo terapéutico de clase I dental, la simetría y el grado de sonrisa gingival. Discusión 1. Valoración de los datos obtenidos sobre los tejidos blandos (fotografías de frente y perfil) La proporción Aurea entre los diferentes componentes del rostro no existe tal y como la define Ricketts, lo que existe es un intervalo al interior del cual encontramos al 95% de los sujetos definidos como “normales”. Tampoco es necesario realizar 12 mediciones ya que con cuatro queda definido un rostro. En nuestro estudio completamos el análisis añadiendo una proporción áurea de perfil y el índice facial. El límite de tolerancia en la sonrisa gingival fue de 3mm en nuestro estudio, siendo para Parekj 0 y 4mm para Kokich. Al perfil cóncavo del rostro (Gn-Sn-Pog´) Legan Burstone le atribuyen 168. En nuestro estudio el intervalo al 95% se situaba entre 166.28 y 169.04 . Al haber modificado el ángulo de Camper no podemos compararlo con otros estudios. En nuestro estudio el intervalo de confianza se situaba entre 97,2 y 99,56. La simetría no existe en el rostro humano siendo la asimetría inter-incisal visible desde 0,5mm y la del mentón a partir de 4mm. El ángulo naso-labial presenta unos valores muy divergentes, con un mínino de 69° descrito por Lines y un máximo de 138,9° de García Linares. En nuestro estudio el intervalo de confianza al 95% fue de 124°-76° para hombres y 137°-77° para mujeres. Como la longitud de un labio superior oscila entre 21 y 24,4mm eso significa que la posición antero-posterior del labio puede variar entre 5,85 mm y 7,30 lo que lo hace inservible en un algoritmo diagnóstico. La proporción entre labio superior y labio inferior sí es un dato de mucho peso ya que su variación entre los diferentes autores es mínima. En nuestro estudio encontramos 1.138 respecto a 1.862, cuando Legan Burstone proponen 1:2. La distancia de los labios a la línea de Steiner es un valor muy fiable ya que Steiner lo valoró en 0mm y en nuestro estudio fue -0,033-0,022mm par el superior y 0,009 y 0,065mm para el inferior. En lo que respecta al valor del perfil cervico facial Arnett lo cita, pero no lo cuantifica en mm. En nuestro estudio la posición de C fue modificada para que la papada no alterase los resultados. Se midió desde el punto de la intersección entre el borde mandibular y la línea del cuello y lo llamamos C´. Su valor se situó en el intervalo 1.158 y 1.300. 2. Valoración de los resultados sobre los tejidos duros (teleradiografía de perfil) No encontramos en la bibliografía referentes en cuanto a la valoración de la posición de N y S. El doctorando cree fundamental definir una posición de “normalidad” ya que muchos análisis hacen referencia a S y N y su anomalía crearía confusión en la valoración de los ángulos a ellos referidos ya que implicaría variaciones de la posición de Pog para valores idénticos de dichos ángulos. En nuestro estudio puede considerarse que la posición de N está dentro de los márgenes de normalidad al 95% cuando la proporción entre N-Pt y Pt-Ba se sitúa entre 1.16 y 1.272. La posición de S se define respecto a N 6.4504 mm y 6.710 mm y respecto a la línea Ba-N, siendo el valor comprendido en el intervalo 2.209 mm y 2.435 mm. La dimensión vertical se estudió midiendo la proporción entre N-Ena y Ena-met. La media de todos los autores consultados: Bergman, Coben, Jarabak, Burstone-Legan, Wylie, Delaire, Bigertaff y Arnet, difiere en 0,01 de la obtenida por el doctorando, siendo la máxima diferencia con Coben igual a 2. La otra medida utilizada fue el ángulo de Interlandi, ya utilizado por Steiner (S-N-D). En nuestro estudio el valor del intervalo al 95% fue entre 67.93 y 70.74, mientras que Interlandi lo valora en 70°. La posición antero-posterior de Met se definió midiendo el ángulo facial de Downs, sustituyendo Pog por Met. Ello permite diferenciar entre las anomalías de la rama horizontal y las atribuibles al mentón. Para situar Pog medimos la distancia perpendicular entre Pog y la línea Gl-Met. Los valores obtenidos fueron, para el ángulo PF/N-Met un intervalo comprendido entre 83.21° y 86.72° y para la distancia Pog/Gl-met entre 9.877 mm y 10.99 mm. En la bibliografía consultada todos los autores miden PF/N-Pog con valores comprendidos entre 88° de Trujillo y 87.3° de Ricketts. La posición del incisivo central inferior respecto al plano mandibular es un ángulo estudiado por la práctica totalidad de los autores desde Margolis, siendo un valor muy potente ya que en la práctica totalidad de autores el ángulo mide 90°. En nuestro estudio el valor también fue de 90° con un intervalo de confianza al 95% comprendido entre 89° y 91°. No es posible estudiar el ángulo del incisivo central inferior con el plano mandibular sin referirlo al valor del ángulo mandibular. Fue Tweed el primer autor en señalar esta correlación, ya que la posición antero-posterior de su cara vestibular, para un mismo ángulo ICI/línea Mandibular, varía en función del valor del ángulo mandibular. En nuestro estudio dicho ángulo fue de media 22,37° con un intervalo de confianza al 95% comprendido entre 20.62 y 24.13°. El valor medio encontrado en la revisión bibliográfica fue de 24.5° con un mínimo de 21.9° en Downs y un máximo de 32° en Riedel. En lo referente al Incisivo central superior encontramos la misma dependencia del ángulo de éste con el plano palatino y el ángulo entre el plano palatino y el de Frankfurt. El primero en resaltar esta interdependencia fue Bilmer. En nuestro estudio el ángulo plano de Frankfurt-plano Palatino fue de 2.75° con un intervalo comprendido entre 2.138° y 3.36°, siendo el valor del ángulo ICS –Plano palatino de 110.92° con un intervalo entre 107.95° y 110.76°. La media de los autores estudiados fue de 2.12°, con un valor máximo de +9° en Coben y ´3° de Bilmer. El ángulo ICS –plano palatino varió en la bibliografía entre un máximo de 111° de Burstone y un minino de 109° encontrado por Trujillo, siendo la media 110°. Conclusión 1. Sí existe una idea de belleza entre los españoles de raza caucásica 2. No existe uniformidad en cuantificar la belleza de las personas calificadas como “normales”(suma de muy guapa, guapa, neutra) 3. No existen valores absolutos sino rangos al interior de los cuales se considera normal a una persona. 4. El deseo de operarse es inversamente proporcional al grado de belleza apreciado. 5. Es la estética la que debe dirigir el diagnóstico y el plan de tratamiento. 6. El diagnóstico debe basarse sobre las fotografías de frente y perfil 7. El plan de tratamiento se trazará sobre el análisis cefalométrico realizado sobre la teleradiografía de perfil. 8. El plano de referencia debe ser el plano de Frankfurt. 9. Previo al análisis cefalométrico debemos verificar la correcta posición espacial de S y N. 10. EL orden en el cual se realiza el análisis cefalométrico es determinante en el resultado. 11. El centro del análisis cefalométrico será el posicionamiento de Met en el espacio, subordinándose la posición del maxilar superior a la mandíbula. 12. La oclusión finalizará en clase I de Angle 13. La asimetría solo se tomará en consideración si es percibida como antiestética. 14. La sonrisa gingival solo será tratada si la encía es visible más de 3mm y calificada por el paciente como antiestética.