Lentes intraoculares multifocales refractivas de nuevo diseño segmentado

Resumo

La presbicia y las cataratas son dos condiciones oculares relacionadas con el envejecimiento del cristalino, que presentan una elevada incidencia conjunta por encima de los 60 años. Dada la tendencia, claramente visible en los estudios de pirámides poblacionales, al envejecimiento en la población mundial por la mayor esperanza de vida, ambas condiciones van a tener una enorme incidencia en el futuro. Ambas comparten una opción terapéutica común: la sustitución del cristalino por una lente intraocular multifocal (LIOMTF), que permite a los pacientes restaurar su visión y además obtener un amplio rango de distancias con visión funcional sin necesidad de ayudas ópticas. En la actualidad existen numerosos diseños de LIOMTF, cada uno de ellos con sus virtudes y sus limitaciones. Las LIOMTF difractivas (LIOMTFDF) bifocales desplazaron a las primeras LIOMTF refractivas (LIOMTFRF) de diseño anular por ofrecer mejores resultados en VP, pero sus resultados en VI resultaban insuficientes. Por ese motivo se desarrollaron las LIOMTFRF de diseño segmentado rotacionalmente asimétricas, con las que el problema de la VI se solventó casi por completo. Sin embargo, los resultados de éstas en VP eran más discretos que con los modelos bifocales difractivos. Por esa razón, se realizaron posteriormente implantes combinados, con LIOMTFRF segmentada en un ojo y LIOMTFDF en el ojo contralateral de un mismo paciente, consiguiendo con ello ampliar el rango de visión sumando las ventajas de cada uno de los modelos. Recientemente se ha dado un paso más en los diseños de LIOMTF y se dispone actualmente de LIOMTFDF trifocales, que son una evolución de los modelos bifocales, a los que se les ha añadido un foco para la VI. En esta Tesis Doctoral se va a realizar un estudio del rendimiento de las LIOMTFRF de diseño segmentado, y se va a comparar su rendimiento con el de otros sistemas multifocales. El hilo conductor de los estudios planteados en esta Tesis Doctoral es la aplicación clínica directa a pacientes con los que trabajo en mi desempeño diario de la optometría en una clínica oftalmológica. Cronológicamente, los pacientes a los que atendemos buscando independencia de ayudas ópticas, han pasado consecutivamente por las soluciones planteadas en cada uno de los capítulos, hasta llegar a la solución con la que trabajamos actualmente, presentada en el Capítulo 8 de esta Tesis Doctoral. En el Capítulo 1 se realiza una introducción general, exponiendo diversos aspectos relacionados con la presbicia y las cataratas, y se exponen las opciones terapéuticas para ambas condiciones, tanto ópticas como quirúrgicas. Una vez presentadas todas las opciones de tratamiento, se fija como objetivo el estudio de la única opción que puede tratar ambas condiciones simultáneamente: la sustitución del cristalino por una LIOMTF, por lo que en este capítulo se hace un repaso de las distintas tecnologías de LIOMTF con las que contamos actualmente en la práctica clínica. De entre todas las opciones de LIOMTF disponibles, la Tesis Doctoral se centra, como objetivo principal, en el estudio de una LIO: la LIOMTFRF Lentis Mplus (Oculentis, Alemania). La razón para ello es que esta LIOMTF en concreto es una solución equilibrada, con visión funcional a varias distancias de trabajo, y con poca incidencia de fenómenos disfotópsicos, que puede proporcionar a los pacientes independencia de ayudas ópticas para sus tareas cotidianas. En el Capítulo 2 se justifica la importancia del estudio de una solución combinada para las cataratas y la presbicia y se plantean la hipótesis y los objetivos de la Tesis Doctoral. En el Capítulo 3 se describe la metodología general que se va a seguir en los estudios clínicos que componen esta Tesis Doctoral. Se exponen las características de las muestras de sujetos estudiadas y los criterios de inclusión y exclusión. Se detallan las características de las LIOs implantadas y se describen los instrumentos de medida utilizados en posteriores capítulos para obtener los resultados, así como los procedimientos estadísticos para evaluar dichos resultados y sacar de ellos conclusiones. El Capítulo 4 se centra en describir el rendimiento visual de una muestra de 32 pacientes implantados bilateralmente con la LIOMTFRF Lentis Mplus. Para ello se presentan resultados refractivos y de visión 6 meses tras la intervención. Se describe la curva de desenfoque monocular, que permite conocer el rendimiento de la LIO a distintas distancias, y se presentan las curvas de SC medidas en los sujetos implantados con esta LIO. Se les suministra también a los sujetos un cuestionario de calidad visual para conocer su apreciación subjetiva sobre la visión tras la intervención. Los resultados demuestran un excelente comportamiento de la LIO en VL y VI, y un resultado algo más discreto en VP, con muy poca incidencia de fenómenos disfotópsicos, y SC similar a la de las LIO monofocales (LIOMNF) en VL, con peor resultado en frecuencias espaciales altas en VP. En el Capítulo 5 se presenta un método para intentar mejorar los resultados obtenidos con la LIOMTFRF Lentis Mplus: implantar monocularmente esta LIO en un ojo y combinarla con implante en el ojo contralateral del mismo sujeto de una LIOMTFDF bifocal Acri.LISA. Los resultados en una muestra de 40 pacientes señalan que este implante combinado, conocido como “Mix&Match”, consigue mantener las ventajas que tiene cada una de las LIOMTFs por separado, y superar sus limitaciones al combinarse, obteniéndose un mayor rango de distancias a las que los pacientes consiguen visión funcional sin ayudas ópticas. La SC con este implante combinado se asemeja en VL a la de pacientes implantados con LIOMNF excepto para la frecuencia espacial de 18 cpg, mientras que en VP la SC del implante combinado es menor a la de las LIOMNF para las frecuencias espaciales medias y altas. Los pacientes refieren poca incidencia de fenómenos disfotópsicos y elevada satisfacción con el resultado de la intervención. En el Capítulo 6 se presenta un estudio clínico para valorar la validez de las medidas de autorefractómetro (AR) en ojos implantados con la LIOMTFRF Lentis Mplus. Se comparan las mediciones de AR con la refracción subjetiva (RS) en 86 ojos implantados con dicha LIO, haciendo uso del formalismo vectorial. Mediante gráficos de Bland Altman y coeficientes de correlación se llega a la conclusión de que la AR es válida para obtener una estimación de la esfera, para lo que hay que sumar 1.25 D al resultado de la esfera de la AR. Con respecto al cilindro, la mejor estimación se obtiene partiendo del resultado del cilindro queratométrico. En el Capítulo 7 se presentan 4 casos de pacientes implantados con LIOMTFRF Lentis Mplus en los que una mala interpretación de los resultados de la AR, y un desconocimiento de la curva de desenfoque de dicha LIO, llevan a considerar miopes o emétropes a ojos que en realidad han quedado hipermétropes tras la intervención. Se detalla una explicación original de los errores cometidos y se plantea un método, también original e ideado por el autor de esta Tesis Doctoral, para verificar si la RS obtenida en ojos implantados con LIOMTFRF Lentis Mplus es correcta, o si por el contrario está influenciada por el “error de foco”, derivado del hecho de poder obtener la RS a través del foco de cerca de la LIO. En el Capítulo 8 se compara el resultado visual obtenido en 4 grupos distintos, de 20 pacientes cada uno de ellos, implantados con diversas LIOMTFs. El estudio es retrospectivo y se recogen datos un año tras la intervención. En el primer grupo se incluyen sujetos implantados bilateralmente con LIOMTFDF trifocal Acri.LISA 839MP, en el segundo grupo se incluyen pacientes implantados bilateralmente con LIOMTFDF bifocal Acri.LISA 366D, en el tercer grupo se implanta bilateralmente la LIOMTFRF Lentis Mplus, y en el último grupo se realiza el implante combinado o “Mix&Match” presentado en el Capítulo 5. Tras comparar sus curvas de desenfoque se llega a la conclusión de que las soluciones con mejor funcionalidad son el implante bilateral de la LIOMTFDF Acri.Lisa trifocal y el implante “Mix&Match” combinando LIOMTFRF Lentis Mplus en un ojo y LIOMTFDF Acri.LISA bifocal en el contralateral. En el Capítulo 9 se exponen las conclusiones finales derivadas del análisis de los datos obtenidos en todos los estudios. Finalmente, en el Capítulo 10 se plantean futuras líneas de investigación necesarias para seguir obteniendo mayor conocimiento de los implantes de LIOMTFs.