A web-based positive psychology intervention to promote well-being in pregnant women

Resumen

Introducción El embarazo es una época de cambios, un periodo de la vida que representa el inicio de un nuevo rol para las mujeres de todas las edades. Existe un amplio consenso sobre el papel del estado psicológico materno en la influencia que ejerce sobre el desarrollo del feto, el curso del embarazo y la salud física y psicológica, tanto de la madre como del bebé. La naturaleza, incidencia y las consecuencias perjudiciales del bajo bienestar psicológico materno durante el embarazo han sido ampliamente examinadas y documentadas (e.g., Agius, Xuereb, Carrick-Sen, Sultana y Rankin. 2016; Staneva, Bogossian y Wittkowski, 2015). Un pobre bienestar materno se caracteriza típicamente por bajos niveles de afecto positivo, autoestima y satisfacción con la vida; también se caracteriza por altos niveles de depresión, ansiedad y estrés (Delle Fave, Pozzo, Bassi, y Cetin, 2013; DiPietro, Ghera, Costigan y Hawkins, 2004; Dunkel Schetter, 2011; Matvienko-Sikar, y Dockray, 2017). El bajo bienestar prenatal puede tener consecuencias negativas a nivel físico y psicológico, como depresión pre- y post-parto (e.g.,Osborne y Monk, 2013; Robertson, Grace, Wallington y Stewart, 2004), complicaciones en el embarazo (e.g., Andersson, Sundström-Poromaa, Wulff, Åström y Bixo, 2004), parto prematuro y bajo peso al nacer (e.g., Dunkel Schetter, 2011), y también problemas neurocognitivos y socioemocionales relacionados con el desarrollo del bebé (e.g., Goodman, Brogan, Lynch y Fielding, 1993; Huizink, Robles de Medina, Mulder, Visser y Buitelaar, 2003; O'connor, Heron, Golding y Glover, 2003). Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2016) destacó la prioridad de ampliar el concepto de salud más allá de la ausencia de enfermedad, adoptando una perspectiva que mejore y fortalezca la salud, tanto física como psicológica (OMS, 2016). Concretamente, respecto al cuidado prenatal, la OMS acuñó el concepto de "experiencia positiva de embarazo", que incluye no sólo el tratamiento de enfermedades, sino también la educación sanitaria y la promoción de la salud (OMS, 2016). Este cambio desde el enfoque del tratamiento de trastornos hasta el enfoque de la prevención y promoción de la salud es apoyado por el campo emergente de la psicología positiva. La Psicología Positiva es el estudio científico del funcionamiento y promoción del “florecimiento humano”, y tiene como objetivo identificar y promover los factores que permiten que las personas y las comunidades prosperen (Seligman y Csikszentmihalyi, 2000, 2014). Muchos estudios realizados en este campo han analizado los beneficios de las intervenciones positivas (“Positive Psychology Interventions”, PPIs; Lyubomirsky, 2008). Según Lyubomirsky (2008), las PPIs son actividades "dirigidas a incrementar sentimientos positivos, comportamientos positivos o cogniciones positivas, en contraposición a mejorar la patología o cambiar pensamientos negativos de patrones de comportamiento desadaptativos" (p.469). Las PPI ayudan a construir y mejorar las fortalezas personales, promover las emociones positivas y el sentido en la vida (e.g., Schueller, y Seligman, 2010; Sin, y Lyubomirsky, 2009). Además, el aumento y promoción de estos recursos positivos pueden contrarrestar los síntomas negativos y los trastornos psicológicos, y pueden amortiguar posibles recaídas futuras (e.g., Bolier, Haverman, Westerhof, Riper, Smit, y Bohlmeijer, 2013; Hone, Jarden, y Schofield, 2015; Sin, y Lyubomirsky, 2009). Recientemente, en el campo de la psicología positiva, algunos estudios pioneros han estado investigando sobre los beneficios de los recursos psicosociales y de los factores protectores que pueden influir en el curso del embarazo y postparto. Los primeros resultados prometedores, desde esta nueva perspectiva positiva, han demostrado la importancia de cultivar el afecto positivo de las mujeres durante el embarazo. Estudios recientes han demostrado que el afecto positivo prenatal de la mujer es un factor protector contra la depresión posparto, al contrario, el afecto negativo constituye un factor de predicción de este trastorno (Bos y coll., 2013). También se encontró que el afecto materno positivo está asociado con la duración de la gestación y la disminución del riesgo de parto prematuro (Voellmin, Entringer, Moog, Wadhwa, y Buss, 2013). Además, los sentimientos positivos prenatales de las mujeres embarazadas tienen amplios efectos porque se he demostrado que están asociados con mejores prácticas de alimentación y estos hábitos alimenticios se han asociado con menos enfermedades infantiles comunes (McManus, Khalessi, Lin, Ashraf, y Reich, 2017). El optimismo prenatal también ha demostrado desempeñar un papel protector en el bienestar psicológico posparto (Grote, y Bledsoe, 2007). Por otra parte, los resultados muestran que las mujeres embarazadas optimistas son más propensas a participar en comportamientos saludables (Dunkel Schetter, 2011) y se adaptan mejor a las dificultades y al estrés que las mujeres pesimistas (Dunkel Schetter, 2011; Lobel, Yali, Zhu, DeVincent, y Meyer, 2002). El apoyo social prenatal recibido ha sido ampliamente estudiado. Varios estudios apuntan a una asociación entre el apoyo social percibido y una reducción de la ansiedad, la depresión prenatal y postparto, la angustia y la incertidumbre, así como un mayor sentido de control sobre los cambios relacionados con el embarazo, una mejor imagen de sí mismo y una mejor salud (Giurgescu, Penckofer, Maurer, y Bryant, 2006). De hecho, el apoyo social percibido también se ha asociado con un movimiento fetal más óptimo (Dunkel Schetter, 2011), un menor riesgo de parto prematuro (Dejin‐Karlsson, Hanson, Östergren, Lindgren, Sjöberg, y Marsal, 2000; Pryor y coll., 2003), un mejor proceso de parto (Collins, Dunkel Schetter, Lobel, y Scrimshaw, 1993) y un mayor peso al nacer (Feldman, Dunkel Schetter, Sandman, y Wadhwa, 2000; Hedegaard, Henriksen, Secher, Hatch, y Sabroe, 1996). En resumen, los efectos positivos del optimismo, el afecto materno positivo, las experiencias de vida positivas, el apoyo social percibido y la atención plena pueden ser factores que previenen síntomas depresivos, estrés percibido y riesgo de parto prematuro y promueven mejores prácticas de alimentación con el recién nacido (e.g., Matvienko-Sikar y Dockray, 2017; McManus y cols., 2017; Pluess y cols., 2012; Voellmin y cols., 2013). Además, recientemente algunos estudio han demostrado que el uso de las tecnologías de la información y comunicación (TICs) pueden ser una herramienta eficaz para la implementación de intervenciones psicológicas dirigidas a mujeres embarazadas (e.g., Ashford, Olander y Ayers, 2016; Lee, Denison, Hor y Reynolds, 2016). Las mujeres pueden acceder a los contenidos web de una intervención con un coste mínimo, cuando y donde sea más conveniente para ellas. Estas ventajas pueden ser particularmente adecuadas para las mujeres embarazadas, teniendo en cuenta las exigencias del embarazo y la preparación para la llegada de un nuevo bebé (Ashford y coll., 2016). La evidencia preliminar sugiere que las intervenciones psicológicas positivas online (OPPIs) pueden mejorar efectivamente el bienestar y reducir los síntomas depresivos (Bolier y Abello, 2014; Mitchell, Vella Brodrick y Klein, 2010) pero, a juicio de los autores, la eficacia de las OPPIs para mujeres embarazadas no ha sido investigada en profundidad. El objetivo principal de esta tesis doctoral fue diseñar, desarrollar, implementar y evaluar la viabilidad, aceptación y beneficios potenciales de una intervención online de psicología positiva (“Embarazo y Bienestar”), totalmente auto-aplicada, para promover el bienestar mental en mujeres embarazadas. Metodologia y Resultados Inicialmente, se llevó a cabo una revisión narrativa de la literatura científica para identificar y analizar el estado actual de las intervenciones de psicología positiva dirigidas a mujeres embarazadas (Corno, Espinoza, y Baños, en revisión). El Capítulo 2 de esta tesis doctoral presenta una revisión narrativa de las PPIs, dirigidas a mejorar el bienestar mental de las mujeres durante el período perinatal. Se realizó una búsqueda sistemática en cuatro bases de datos online, en combinación con una búsqueda manuales de listas de referencias. Se incluyeron estudios publicados entre el año 2000 y 2017 sobre intervenciones de salud mental que incluyen, al menos, una PPI dirigida a mujeres durante el período perinatal. Se identificaron y revisaron críticamente dos programas de intervención. Ambas intervenciones utilizaban el formato online, y la gratitud era la PPI común a ambas. Los resultados preliminares de la intervención basada en la gratitud y la atención plena mostraron posibles efectos directos sobre el estrés auto-informado y el estrés fisiológico. Los estudios encontrados indican que las intervenciones positivas tempranas durante el embarazo desarrollan un impacto positivo en el bienestar físico y psicológico, tanto en el embarazo como en el posparto. En resumen, la revisión narrativa presentada en el Capítulo 2 ha sintetizado los primeros estudios prometedores a raíz de un nuevo modelo de intervenciones positivas dirigidas a maximizar y apoyar el bienestar de las mujeres durante el período perinatal. Sin embargo, los resultados de esta revisión narrativa muestran como la investigación en este campo todavía es muy pobre y es necesaria mucha más investigación para establecer la eficacia y la eficiencia de las PPIs en el contexto del embarazo. Este estudio ha sido enviado en formato de artículo a la revista Midwifery y está actualmente en revisión. Utilizando los resultados prometedores de la revisión narrativa como punto de partida, procedimos a diseñar “Embarazo y Bienestar”, una intervención de psicología positiva online dirigida a apoyar y fomentar el bienestar mental de las mujeres embarazadas. Embarazo y Bienestar es un programa de 5 semanas de duración, que consta de cuatro módulos de intervención, un módulo de bienvenida y una página final de resumen. Cada módulo incluye una breve unidad de psicoeducación enfocada en un área psicológica positiva y unas PPIs. Las PPIs propuestas en Embarazo y Bienestar ya han sido utilizadas e investigadas en estudios previos (e.g., Lyubomirsky y Layous, 2013, Schueller y Parks, 2014, Layous, Nelson, Lyubomirsky, 2013, Bolier y coll., 2013). Las intervenciones incluidas en Embarazo y Bienestar se pueden clasificar en cuatro categorías principales: atención plena/mindfulness (ejercicio de “escaneo corporal”), saboreo (los ejercicios de “saborear el momento” y “las tres cosas buenas en de la vida”), relaciones sociales positivas y gratitud (ejercicio de “conectividad”) y optimismo y significado en la vida (ejercicios “el mejor yo posible” y “los pequeños pasos”). Hemos adaptado específicamente las PPIs al contexto del embarazo. Además, se adjuntaron diferentes elementos interactivos, como videos, sonidos e imágenes, para aumentar el compromiso y la adherencia al programa. Embarazo y Bienestar ha sido desarrollado usando la plataforma web Wix (http://www.wix.com/). Las participantes pueden acceder a la web a través de un ordenador, una tableta o un teléfono inteligente, y pueden acceder a los contenidos web en cualquier lugar y a su propio ritmo. El programa de intervención diseñado es completamente auto-aplicado y está disponible en 6 idiomas: castellano, inglés, portugués (Brasil), alemán, holandés e italiano. En el Capítulo 3 de esta tesis se propuso evaluar la efectividad de Embarazo y Bienestar a través de un ensayo controlado aleatorio con asignación al azar restringida - con el fin de controlar la varianza relacionada con el trimestre de embarazo - y los resultados se comparan con un grupo en lista de espera (grupo control) (Corno y cols., en revisión). Las participantes serán evaluadas en tres momentos: antes de la intervención, después de la intervención y en el seguimiento de 5 semanas. Las variables de resultado incluirían: el bienestar mental, la depresión, la ansiedad relacionada con el embarazo y otras variables relevantes. Este estudio ha sido enviado en formato de artículo a la revista BMC Pregnancy and Childbirth y está actualmente en revisión. Decidimos probar la eficacia del programa Embarazo y Bienestar en una pequeña muestra de mujeres embarazadas (N = 6). En el capítulo 4, se presentan los resultados de un estudio de casos realizado con 4 mujeres embarazadas de habla hispana y 2 de habla alemana (Corno y cols., 2017). Las seis mujeres embarazadas participaron en la intervención positiva, la cual tenía una duración de 5 semanas. Cada semana, las participantes fueron contactadas por correo electrónico y se les pidió realizar una breve evaluación, al final de la cual encontraron el hipervínculo para acceder al siguiente módulo. Al final del último módulo, las participantes recibieron un hipervínculo por correo electrónico para completar la evaluación final. El entrenamiento fue realizado a distancia, mediante plataforma web y correo electrónico. No hubo contacto directo con las participantes en ningún momento. Los niveles de bienestar mental, depresión, ansiedad relacionada con el embarazo, satisfacción con la vida y apoyo social percibido se midieron en dos momentos: la pre-intervención y la post-intervención. La adherencia a la intervención y la preferencia de los ejercicios también se evaluaron en la post-intervención. Además, 6 ítems relacionados con el bienestar psicológico fueron evaluados semanalmente. Los resultados mostraron efectos de la intervención en apoyar el bienestar mental prenatal de las mujeres y en la disminución de la sintomatología depresiva. Sin embargo, estos resultados no son concluyentes. Se necesitan estudios futuros controlados para evaluar la viabilidad y los efectos de la intervención en una población más amplia de mujeres embarazadas y compararlos con una condición control o lista de espera. Este estudio ha sido publicado en formado de artículo en la revista indexada Women and Birth. Una de las fortalezas de las intervenciones online es la posibilidad de alcanzar un número consistente de participantes, con o sin un costo mínimo. Por lo tanto, con el fin de implementar la intervención en Italia, hemos realizado dos estudios con el objetivo de validar en italiano dos cuestionarios que incluimos en el protocolo de evaluación de la intervención (Capítulo 3). Específicamente, hemos realizados dos estudios, con el fin de evaluar si la Scale of Positive and Negative Experiences (SPANE, Diener y cols., 2010) y el Subjective Probability Task (SPT, MacLeod, Byrne y Valentine, 1996) eran instrumentos confiables y válidos para evaluar - respectivamente - el efecto positivo y negativo y el pensamiento dirigido hacia el futuro entre la población italiana. El Capítulo 5 presenta el estudio de validación del SPT (MacLeod y cols., 1996) entre una muestra general de habla italiana (N = 345) (Corno, Molinari, y Baños, 2017). El SPT ha sido diseñado para evaluar las expectativas positivas y negativas de las personas hacia el futuro (MacLeod y cols., 1996). El cuestionario consta de 30 ítems divididos en dos sub-escalas: una con 20 ítems referidos a expectativas negativas y la otra con 10 ítems referidos a expectativas positivas. Los resultados del estudio demostraron que la versión italiana del SPT tiene buenas propiedades psicométricas y es un instrumento fiable para evaluar el pensamiento dirigido hacia el futuro. La sub-escala negativa y positiva de la versión italiana del SPT mostraron una buena consistencia interna: α = .92 y α = .85, respectivamente. Además, nuestros hallazgos confirmaron el papel de las expectativas futuras como correlatos cognitivos de la depresión y la ansiedad (Clark y Watson, 1991; MacLeod y cols., 1996). Creemos que este estudio puede contribuir a la comprensión del papel las expectativas futuras en la ansiedad y la depresión, y además puede ayudar a aumentar la disponibilidad de este instrumento para evaluar el pensamiento dirigido futuro entre la población italiana. Este estudio ha sido publicado en formado de artículo en la revista indexada Psychiatry Research. En el Capítulo 6 presentamos los resultados de la validación del SPANE (Diener y cols., 2010) entre una muestra general de habla italiana (N = 345) (Corno, Molinari y Baños, 2016). Esta escala es utilizada para evaluar una amplia gama de sentimientos agradables y desagradables. Esta escala pide a las personas que informen sobre sus sentimientos, después de recordar sus actividades y experiencias durante las 4 semanas anteriores. La escala está compuesta por 12 ítems, 6 relacionados con experiencias positivas y 6 relacionados con experiencias negativas. La versión italiana del SPANE muestra propiedades psicométricas similares a las mostradas en las versiones original y anterior, y presenta una fiabilidad satisfactoria y validez factorial. Las sub-escalas de afecto negativo y positivo de la versión italiana del SPANE mostraron una buena consistencia interna: α = .85 y α = .88, respectivamente. Los resultados del análisis factorial confirmatorio apoyan la estructura esperada de dos factores, sentimiento positivo y negativo, que caracterizó las versiones anteriores en diferentes idiomas (Diener y cols., 2010; Silva y Caetano, 2013; Sumi, 2014a, 2014b). Además, como se planteó en la hipótesis, las medidas de afecto negativo, ansiedad, expectativas futuras negativas y depresión correlacionaron positivamente con la sub-escala de experiencias negativas del SPANE, y negativamente con la sub-escala de experiencias positivas del SPANE. En suma, aunque se requieren más estudios para confirmar las características psicométricas de la escala, se espera que la versión italiana del SPANE mejore la investigación teórica y empírica sobre el bienestar de la población italiana. Este estudio ha sido publicado en formado de artículo en la revista indexada Rivista di Psichiatria. Con el fin de evaluar la viabilidad, la aceptación y los posibles beneficios de Embarazo y Bienestar, probamos la intervención para observar cómo fue percibida y evaluada en sus usuarios. Pretendíamos identificar los puntos fuertes y débiles que podrían aportar un valor añadido a la implementación y al desarrollo futuro de la intervención. Se realizó un estudio descriptivo de un solo grupo, con el fin de explorar la forma en que esta intervención sería percibida por las mujeres embarazadas y si se mostraría cualquier evidencia preliminar de la eficacia en el aumento del afecto positivo (Corno y cols., enviado). Participaron en el estudio 70 mujeres embarazadas de habla española, italiana o inglesa. Las mujeres embarazadas tenían entre 21 y 43 años (M = 32,71, DS = 15,80) y se encontraban entre la cuarta y la treinta y cuatro semana de embarazo al inicio de la intervención. Después de haber recibido el consentimiento informado, enviamos por correo electrónico un enlace a la plataforma web Survey Monkey donde la participante podía responder a los cuestionarios de pre-evaluación y acceder al primer módulo del entrenamiento. Cada semana, durante cinco semanas, después de una breve evaluación, las participantes recibieron acceso gratuito a un nuevo módulo. Se trata de un programa totalmente auto aplicado. El acceso a los módulos es controlado y realizado de forma online por el investigador. Al final del último módulo, las participantes recibían por correo electrónico un enlace para completar la post-evaluación en la plataforma web de Survey Monkey. Se evaluaron datos sobre el afecto positivo y negativo, y sobre el bienestar mental de las embarazadas (6 ítems: autoconfianza, auto-aceptación, satisfacción con la vida, conexión, apoyo social percibido y optimismo) antes y después de la intervención. Además, se evaluó la opinión de las participantes sobre cada ejercicio propuesto en términos de frecuencia de práctica, apreciación del ejercicio, beneficio percibido de la práctica y la facilidad percibida de la práctica. La satisfacción con la intervención se evaluó con una pregunta abierta. Los resultados mostraron que la mayoría de las participantes informaron que recomendarían la participación en la intervención. En concreto, las mujeres embarazadas encontraron la intervención útil e interesante. En cuanto a los índices de bienestar mental (es decir, autoconfianza, auto aceptación, satisfacción con la vida, conexión, apoyo social percibido y optimismo), encontramos un aumento estadísticamente significativo sólo para la confianza en uno mismo. Sin embargo, los resultados mostraron una tendencia hacia la mejoría en los otros índices de bienestar, así como en el afecto positivo. Encontramos también una tendencia hacia la disminución del efecto negativo desde la pre-intervención a la post-intervención. Las participantes destacaron dos debilidades de la intervención: la duración excesiva y la ausencia de beneficios percibidos en la intervención. Estos dos factores han sido investigados e identificados como dos posibles moderadores que pueden tener un impacto en la efectividad de las PPIs (e.g., Lyubomirsky, Sheldon y Schkade, 2005; Sheldon, Boehm y Lyubomirsky, 2012). A pesar de que fue evaluado como el más difícil, la actividad preferida de las participantes en términos de apreciación y beneficio percibido fue el ejercicio de “conectividad”. El objetivo de este ejercicio fue fomentar las relaciones de las mujeres embarazadas, ya que la conexión y el apoyo social se han identificado como factores importantes durante el embarazo (Dunkel Schetter, 2011). Las dos actividades centradas en el optimismo también fueron apreciadas por las mujeres en comparación con la práctica basada en la atención plena del escaneo corporal y las dos actividades de saboreo. El optimismo ha demostrado desempeñar un papel protector en el bienestar y en la salud psicológica materna durante el postparto (Dunkel Schetter, 2011; Grote y Bledsoe, 2007). En cuanto a la adherencia a la intervención, nuestros resultados confirmaron la relación encontrada en un estudio previo sobre las preferencias por los ejercicios de psicología positiva, donde las mujeres que reportaron mayor apreciación y beneficio percibido por un ejercicio tenían más probabilidades de completar el ejercicio y hacer las actividades positivas durante más días (Schueller, 2010). En cuanto al contexto del embarazo, la investigación en psicológica positiva aún es muy reciente. Aunque muy preliminares, nuestros resultados son alentadores. La información recopilada podría ser un punto de partida para investigar qué ejercicio o grupo de ejercicios, qué condiciones óptimas (por ejemplo, duración, formato de intervención), y qué características personales (por ejemplo, motivación), podrían predecir el mejor ajuste para las mujeres embarazadas, con el fin de adaptar intervenciones positivas óptimas para esta población. Este estudio ha sido enviado en formado de artículo en la revista indexada Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology. Discusión En la última década, las investigaciones han mostrado que las PPIs pueden mejorar el afecto positivo y el bienestar. Recientemente, los investigadores han comenzado a reflexionar e investigar sobre cuestiones más allá de la validación de las PPIs. ¿Cómo, por qué, qué, cuándo y quién se beneficia más de las PPIs? En la discusión de esta tesis doctoral hemos resumido las ultimas evidencias sobre los factores que pueden mediar y/o moderar la relación entre el comprometerse en una intervención positiva y la eficacia de la intervención en término de aumento del bienestar. Específicamente, hemos observado en la literatura cuatros variables mediadoras (pensamientos positivos, emociones positivas, comportamientos positivos y satisfacción de las necesidades) y dos grupos de variables moderadoras (características propias de la intervención positiva y características propias de cada persona) que pueden influir en la eficacia de las intervenciones positivas. Las investigaciones enseñan que los mayores aumentos en el bienestar que se pueden conseguir desde la práctica de intervenciones positivas, pueden surgir cuando un formato específico de intervención coincide con las preferencias individuales y / o características de la persona, es decir, el grado de “person activity fit”. Como hemos visto, la investigación científica sobre intervenciones positivas durante el embarazo es todavía muy reciente. Teniendo en cuenta las variables que pueden mediar y/o moderar la eficacia de las intervenciones positivas y los resultados en término de viabilidad y aceptación de la intervención que hemos presentado en el capítulo 7, hemos analizado y propuesto algunos factores específicos relacionados con el embarazo (el apoyo percibido de la familia y de las instituciones, el trimestre de embarazo) que pueden influir sobre la eficacia de las intervenciones positivas en una población de mujeres embarazadas. Además, hemos propuesto futuros pasos para investigar más a fondo qué intervención positiva funciona mejor en las mujeres embarazadas y cuál es la forma óptima de proponer e integrar la práctica de PPIs en la realidad cotidiana de las mujeres embarazadas. Específicamente, hemos propuesto descomponer el programa Embarazo y Bienestar. A través de la serie de ensayos aleatorios controlados, proponemos probar la eficacia de cada actividad positiva originalmente propuesta en Embarazo y Bienestar e investigar los mediadores y moderadores potenciales que podrían influir en la relación entre el compromiso en las intervenciones positivas y las ganancias en el bienestar mental de las mujeres embarazadas. Creemos que la presente tesis doctoral contribuye de forma significativa al emergente campo de estudios sobre el embarazo y la psicología positiva, y esperamos que los lectores estarán inspirados a continuar investigando en este campo. Referencias Agius, A., Xuereb, R.B., Carrick-Sen, D., Sultana, R., y Rankin, J. (2016). The co-existence of depression, anxiety and post-traumatic stress symptoms in the perinatal period: A systematic review. Midwifery, 36, 70-79. Andersson, L., Sundström-Poromaa, I., Wulff, M., Åström, M., y Bixo, M. (2004). Implications of antenatal depression and anxiety for obstetric outcome. 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