Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y trasplante pulmonar. Resultados y análisis de factores pronósticos

Resumen

Estudio observacional, analítico y retrospectivo de los pacientes diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sometidos a trasplante pulmonar (TP) en el Hospital Universitario La Fe desde 1991 hasta 2008. Tras la recogida de variables relacionadas con el receptor, el donante, el procedimiento quirúrgico y el seguimiento, precoz y a largo plazo, se obtuvo una muestra de 107 pacientes, con un predominio de varones en torno a los 52 años de edad. La capacidad funcional respiratoria de los pacientes estaba muy disminuida, con un FEV1 en torno al 21% y una capacidad de ejercicio del 33% en el test de 6 minutos marcha. La puntuación en el índice BODE de estos pacientes estuvo por encima de 7 en el 75% de los casos. En cuanto a los donantes, también se evidenció una mayoría de varones con una edad en torno a los 35 años. En el 70% de los casos se realizó un trasplante bipulmonar, con utilización de circulación extracorpórea en el 14% de los casos. En el 70% de los pacientes se hallaron datos anatomopatológicos compatibles con enfisema bulloso, en el 18% con bronquitis crónica y en el 12% bronquiectasias. La mortalidad perioperatoria (30 días) se estableció en el 14%. Los factores que la condicionaron (análisis multivariante) fueron la presencia de bronquiectasias, el uso previo de corticoides, la diferencia de talla entre donante y receptor, la presencia de grasa en la reperfusión retrógrada y una disfunción precoz del órgano implantado. La mejoría en la exploración de función respiratoria (espirometría) se evidenció ya en el primer mes, y se mantuvo significativa durante los primeros cinco años tras el TP en el grupo con puntuación en el índice BODE por encima de 7. En el grupo con puntuación BODE por debajo de 7, esta mejoría solo se mantuvo durante 2 años. La realización de procedimientos bipulmonares, mejoró los resultados en términos de función pulmonar. La supervivencia media de la serie fue de 4,68 años, con una probabilidad de supervivencia a 5 años del 40,9%. La presencia de bronquiectasias, el tabaquismo intenso (más de 70 años/paquete), la edad del donante y la función precoz del injerto se identificaron como factores pronósticos de supervivencia en el análisis multivariante. Solo el grupo de pacientes con puntuación BODE por encima de 7, experimentó una mejoría de la supervivencia atribuible al TP, cuando se la comparó con la supervivencia estimada en función de su pronóstico con tratamiento médico. Con las variables identificadas en el estudio multivariante, se construyó un modelo de riesgo capaz de predecir la evolución de los pacientes tras el TP, identificando tres subgrupos con supervivencias significativamente diferentes. Se construyó un modelo de riesgo preoperatorio, incluyendo las variables presencia de bronquiectasias, tabaquismo intenso, alcoholismo importante y uso de corticoides previos al trasplante, también capaz de de predecir la evolución de los pacientes en función de su supervivencia. Ambos modelos pudieron ser validados en muestras independientes dentro de la misma serie. La aplicación del modelo de riesgo preoperatorio fue capaz de identificar un grupo de alto riesgo, en el que el TP tenía un impacto negativo en la supervivencia, con una pérdida de supervivencia atribuible al trasplante de -1,71 años. Conclusiones: 1. El TP mejora significativamente la supervivencia de los pacientes afectos de EPOC, respecto del tratamiento médico, en los individuos con puntuación BODE mayor o igual a 7. No se ha demostrado una mejoría significativa de esta supervivencia en pacientes EPOC con puntuación BODE por debajo de 7. 2. El TP mejora significativamente la función pulmonar de los pacientes EPOC. Esta mejoría es mayor y más duradera en los pacientes con puntuación BODE igual o superior a 7, manteniéndose durante los primeros cinco años tras el TP. Los procedimientos bilaterales ofrecen mejores resultados funcionales que los procedimientos unilaterales, si bien no mejoran la supervivencia a largo plazo. 3. Las características del receptor, como el uso previo de corticoides, la presencia de bronquiectasias en el pulmón nativo y los antecedentes de consumo de alcohol y tabaco importantes, condicionan los resultados del TP, siendo factores de riesgo tanto para la MP como para la supervivencia a largo plazo. El índice BODE es una buena herramienta para la selección de los candidatos al TP, pero no condiciona el resultado del procedimiento. 4. Las características del donante, como su edad, y la presencia de émbolos grasos en la reperfusión retrógrada, condicionan significativamente la mortalidad perioperatoria y la supervivencia a largo plazo. 5. No se han relacionado significativamente las variables propias del procedimiento quirúrgico con los resultados en términos de mortalidad perioperatoria ni de supervivencia a largo plazo. 6. El estado del injerto pulmonar, tanto en las primeras horas, como a largo plazo, es un factor de riesgo que afecta significativamente a los resultados del procedimiento, tanto en términos de función pulmonar como de supervivencia. 7. La asociación de variables pronósticas permite construir modelos de riesgo significativos, capaces de predecir el pronóstico de los pacientes sometidos a TP. La utilización de estos modelos de riesgo en la selección del receptor, permite identificar aquellos pacientes que más se benefician del procedimiento, mejorando los resultados del mismo, y reduciendo la pérdida de supervivencia atribuible al TP.