Influencia de la estimulación ovárica durante un tratamiento de fecundación in vitro en la incidencia de aneuploidías embrionarias

Resumen

La baja fecundidad humana podría deberse a la alta incidencia de anomalías cromosómicas embrionarias que justifica que hasta un 70% de las concepciones espontáneas no lleguen a término. La elevada tasa de aneuploidías observada en tratamientos de Fecundación in vitro (FIV) podría ser inherente a la especie humana o estar relacionada con los procedimientos derivados de la técnica, como las condiciones de cultivo in vitro o la estimulación ovárica (EO). Se ha especulado que esta última pudiera interferir con la selección natural de los ovocitos de buena calidad o que concentraciones suprafisiológicas de gonadotrofinas alteraran la maduración nuclear y la resunción de la meiosis conduciendo a la génesis de embriones aneuploides. HIPÓTESIS: La EO aumenta la incidencia de aneuploidías en embriones humanos cuando la edad no influye de forma decisiva en la misma. OBJETIVOS: Comprobar si la EO conlleva a la generación de un mayor porcentaje de aneuploidías embrionarias en mujeres jóvenes, a través de un doble análisis comparativo entre: (1) proporción de embriones con aneuploidias en un ciclo no estimulado con la observada en un ciclo estimulado (comparación global entre ambos ciclos) y (2) media del porcentaje de embriones aneuploides por sujeto en cada uno de los ciclos (comparación intrasujeto entre ambos ciclos). Objetivos secundarios: porcentaje de embriones euploides por ovocito MII obtenido en ambos tipos de protocolos, relacionar respuesta ovárica y dosis de gonadotropinas con número absoluto de embriones euploides y aneuploides, tasa de aneuploidías, eficacia de ambos protocolos y comprobar la fiabilidad de nuestra técnica FISH, entre otros. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo de cohortes con comparación intra-sujeto de la incidencia de aneuploidías tras un ciclo no estimulado (CNE) y un posterior ciclo estimulado (CE) realizados en un periodo máximo de 3 meses. El estudio se llevó a cabo en ciclos de donación ovocitaria y espermática, para excluir cualquier factor que pudiera incrementar el riesgo de aneuploidías, como edad materna avanzada, problemas relacionados con la infertilidad o factor masculino severo. En el CNE la única medicación administrada consistió en la inyección de coriogonadotropina recombinante (rCG) cuando el folículo preovulatorio alcanzó 18mm diámetro. El CE fue llevado a cabo con agonistas de la GnRH en protocolo largo y estimulación ovárica convencional con dosis moderadas de 150UI de FSHrec y 75 UI de hp-hMG, hasta observar ecográficamente la presencia de ? 6 folículos > 17 mm, cuando se administró la inyección de rCG. En ambos protocolos, la punción folicular se realizó a las 36 horas de la inyección de rCG. El diagnóstico genético preimplantacional (DGP) fue llevado a cabo mediante la biopsia de una blastómera en dia 3 de desarrollo embrionario y protocolo de FISH secuencial para el despistaje de aneuploidías de 9 cromosomas. Con el fin de validar la fiabilidad de nuestro diagnóstico en dia 3, 36 embriones seleccionados aleatoriamente fueron reanalizados en dia 5 mediante FISH, observando una tasa de confirmación del 91,7%. RESULTADOS: 185 donantes candidatas fueron inicialmente reclutadas, de las que 51 llegaron a completar el CNE (ciclo completo: con DGP realizado). De ellas, 46 completaron igualmente el CE. En estas 46 donantes se analizaron 46 embriones en el CNE y 307 (303 informativos) en el CE. La proporción de embriones aneuploides en el CNE fue de 34,8% y en el CE de 40,6%, con un riesgo relativo de 1,17 (IC 95%: 0,77-1,77) (p=0,454). La comparación intrasujeto muestra una tasa de aneuploidias del 34,8% y del 38,2%, respectivamente, con una odds ratio de 1,10 (IC 95%: 0,50-2,41) (p=0,64). No se dieron diferencias significativas en el porcentaje de embriones euploides por MII obtenido entre ambos grupos de estudio (33,7% vs. 29,1%, p=0,38), ni en la tasa de implantación de las pacientes receptoras de gametos (39,3% vs. 31,3%, p=0,68). Las tasas de recién nacido vivo por transferencia (21,4% vs. 47,7%, p=0,047) y de recién nacido vivo acumulada por ciclo completado (13% vs. 60,9%, p<0,001), fueron significativamente más elevadas en el CE, debido al mayor número de embriones euploides disponibles lo cual permitió, en un alto porcentaje de los casos, la transferencia de más de un embrión en el ciclo en fresco y la transferencia de embriones congelados en ciclos posteriores. El número medio de embriones euploides por donación ovocitaria en el CE fue de 3,9±2,3 (IC 95%: 3,2-4,6), siendo esta media significativamente diferente en función de la respuesta ovárica. Considerando la mediana como punto de referencia, observamos que si la donante estaba en la mediana o por encima (? 17 ovocitos) en lo que respecta a número de ovocitos totales obtenidos, la media de embriones euploides por ciclo es de 5,04. Sin embargo, cuando el número de ovocitos totales está por debajo de la mediana (< 17 ovocitos), se obtuvieron 2,55 embriones euploides de media (p=0,00). El análisis de regresión lineal demuestra que la tasa de aneuploidías no varía significativamente conforme aumenta la respuesta ovárica a la estimulación ni la dosis total de gonadotropinas administradas a lo largo del CE (p>0,05). No se observación diferencias significativas en la distribución del tipo de anomalías cromosómicas ni respecto al tipo de cromosoma afecto. DISCUSIÓN: La hipótesis inicial queda refutada al observar cómo en mujeres jóvenes la EO no incrementa significativamente la incidencia de aneuploidías cuando comparamos la misma en el CNE y en el CE en la misma mujer. Este es el primer estudio que ha llevado a cabo la comparación intrasujeto, evitando de este modo los sesgos derivados de las variaciones interpaciente y de la diferencia temporal entre la realización de un ciclo y otro. Este hecho permitió valorar exclusivamente el efecto neto de las gonadotropinas sobre las aneuploidías ya que ambos ciclos de FIV eran exactamente iguales con la única diferencia en el uso o no de gonadotropinas (a excepción de la rCG, empleada en ambos ciclos). Es por ello que utilizamos a la misma mujer como control de si misma, así como el mismo donante de semen en ambos ciclos. Además, los medios de cultivo, las condiciones del laboratorio y el personal del laboratorio de FISH-PGS fueron idénticos en ambos ciclos, así como las técnicas de manipulación de gametos y de biopsia embrionaria. Un valor añadido del presente trabajo es que ha incluido el tamaño muestral más grande hasta la fecha que ha analizado el estatus cromosómico de embriones procedentes de CNE, es decir, sin el influjo de las gonadotrofinas exógenas sobre el desarrollo folicular. Nuestros resultados muestran que en mujeres sanas, jóvenes, fértiles y sin antecedentes de EO, aproximadamente un tercio de los embriones procedentes de un ciclo no estimulado son cromosómicamente anormales. Ello significa que la incidencia de aneuploidías embrionarias en la especie humana no es desdeñable, y ello explicaría la baja fecundidad observada en humanos. De acuerdo con los resultados observados en nuestro estudio, la EO debería llevarse a cabo de manera moderada, ya que es de este modo como hemos observado que no se incrementa de forma significativa la tasa de aneuploidías con respecto al CNE, no pudiendo aseverar que una estimulación ovárica agresiva con la utilización de 300UI diarias o más de gonadotropinas puedan incrementar o no las aneuploidías embrionarias. Queda también por dilucidar si estos hallazgos son aplicables a mujeres con antecedentes de infertilidad. CONCLUSIONES: 1) El uso de dosis moderadas de gonadotropinas para la Estimulación Ovárica durante un ciclo de FIV no incrementa de forma estadísticamente significativa la tasa de aneuploidías embrionarias con respecto al ciclo no estimulado. 2) Los resultados derivados del análisis de ciclos no estimulados para FIV en este estudio muestran que las alteraciones cromosómicas embrionarias humanas están presentes incluso en condiciones ováricas fisiológicas y en ausencia de estimulación con gonadotropinas, sugiriendo la causa de la baja fecundidad en humanos en un ciclo menstrual único. 3) En mujeres jóvenes y fértiles, como las donantes de ovocitos, una mayor respuesta ovárica ante una misma dosis moderada de gonadotropinas, ofrece un mayor número absoluto de embriones euploides por ciclo iniciado. 4) La tasa de aneuploidías observada en este grupo de mujeres no se correlaciona directamente con la respuesta ovárica ni con la dosis total de gonadotropinas administradas. 5) El número de ovocitos metafase II necesario para dar lugar a un embrión euploide es similar en el ciclo no estimulado y en el ciclo estimulado. 6) A pesar de que las tasas de implantación son comparables en ambos ciclos, en el ciclo estimulado existe una mayor tasa de gestación acumulada gracias a la disponibilidad de un mayor número de embriones euploides para transferir al útero materno.