Manifestaciones orales del paciente con artritis reumatoide

Resumen

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica crónica inflamatoria que se caracteriza por una reacción autoinmune que afecta de forma primaria a las articulaciones, y si permanece sin tratamiento puede comprometer la función de estas. Esta AR puede producir manifestaciones a nivel orofacial como afectación de la articulación temporomandibular, xerostomía, síndrome de Sjögren secundario con sus respectivas manifestaciones y periodontitis entre otras. En muchos estudios de la literatura se han identificado una posible relación entre la enfermedad periodontal (EP) y la AR, donde se ha visto que los pacientes con AR pueden tener una mayor incidencia de EP y viceversa. Asimismo, también se ha propuesto que la severidad de la EP es mayor en estos pacientes. Sin embargo, hay autores que no encuentran tales relaciones existiendo cierta controversia en la literatura sobre el tema. Al estudiar la relación entre las dos enfermedades, la mayoría de estudios apoyan la idea de que la periodontitis y la AR se relacionan entre sí, proponiéndose que un estado de inflamación en el individuo podría ser el vínculo de unión entre la EP y la AR. A su vez se cree algunos mediadores de la inflamación como citoquinas, antígenos HLA –DR, hormonas e incluso las bacterias periodontales son elementos que formarían parte de la relación entre ambas enfermedades. Objetivo general En primer lugar, desearíamos confirmar la asociación entre artritis reumatoide y enfermedad periodontal, y si es así, determinar el grado de severidad de periodontitis y los posibles factores causales de la misma en el paciente con artritis reumatoide. De igual forma, se conoce la relación entre esta enfermedad y la xerostomía, por lo que queremos comprobar también la asociación entre artritis reumatoide y el grado de secreción salival. Objetivos concretos 1. Comprobar si existen diferencias entre el índice CAOd en pacientes con artritis reumatoide y pacientes del grupo control sin artritis reumatoide. 2. Ver si los pacientes con artritis reumatoide tienen mayor prevalencia que la población general (grupo control) de enfermedad periodontal, mediante las variables clínicas: el índice de placa, índice de sangrado, profundidad de bolsa y pérdida de inserción. 3. Comprobar si la severidad en la enfermedad periodontal (si se comprueba) está relacionada con la severidad de la artritis reumatoide. 4. Comparar las tasas de flujo salival en reposo (STR), saliva total estimulada (STE) y saliva parotídea estimulada (SPE) entre pacientes con artritis reumatoide y en pacientes de un grupo control sin artritis reumatoide. 5. Evaluar la correlación entre la proporción de interleuquina 6 (IL-6) en saliva con el resto de parámetros periodontales y factores de perfil del paciente artrítico. 6. Se propone la construcción de un modelo predictivo diagnóstico para determinar la probabilidad de padecer AR en función a las variables orales estudiadas y de la IL-6 con el que cuantificar el impacto de los aspectos periodontales y de saliva. Se diseño un estudio prospectivo de casos y controles en el que en una primera fase del estudio se estudiaron las variables orales y periodontales (CAOD, índice de placa, índice de sangrado, bolsas periodontales, pérdida de inserción), y se realizaron sialometrías en toda la muestra completa formada por 146 pacientes, 73 con artritis reumatoide y otros 73 individuos sin ella. En una segunda fase, se seleccionaron 30 pacientes de cada grupo de forma aleatoria para hacer un estudio cualitativo de la saliva donde se valoró la IL-6 y como afectaban tanto las variables periodontales como las salivales de forma múltiple a la enfermedad. Encontramos un aumento significativo en las medias de placa bacteriana, profundidad de bolsas periodontales, porcentaje bolsas moderadas, pérdida de inserción clínica en los pacientes con AR. Asímismo, observamos una disminución significativa en las medias de bolsas fisiológicas, saliva total en reposo y saliva parotídea estimulada para estos pacientes. Todos estos datos se encontraban en sintonía con lo publicado anteriormente en la literatura, aunque había controversia en cuanto a la placa bacteriana al haber algunos autores que no encontraban estas diferencias. Obtuvimos que los parámetros que mas influían para poder decir que había diagnóstico positivo de artritis, explicando casi un 60% de la probabilidad de tener la enfermedad, eran: la placa bacteriana, las bolsas 1-3 mm., las bolsas de 4-5 mm., la pérdida de inserción y la SPE. El índice de placa era el parámetro más diferenciador de la artritis respecto al grupo de los sanos con un odds o riesgo de presentar artritis que se elevaba casi 7 veces. Creemos que este dato podría ir en la línea de las teorías que hablan de las infecciones periodontales como posibles desencadenantes de la AR en pacientes susceptibles. También se observó que la pérdida de inserción elevaba el riesgo de padecer AR en torno a 4 veces, coincidiendo con otros autores que pensaban que que las enfermedades periodontales se relacionan con la AR. En varios estudios se demostró la elevación de los niveles de IL-6 en pacientes con AR respecto a controles. Incluso, en alguno de ellos encuentran una asociación entre la elevación de este parámetro y la severidad clínica de la artritis. En nuestro estudio se ha podido comprobar un aumento de IL-6 en saliva de los pacientes con AR en relación a los individuos sin AR. Ya que la obtención de saliva es mas sencilla y no invasiva, se podrían realizar estudios en el futuro en el sentido de utilizar la medida de este parámetro en saliva como un posible marcador de la enfermedad. Conclusiones 1. Los pacientes con artritis reumatoide no tienen en nuestro estudio un mayor índice CAOD que los pacientes que no presentan la enfermedad. 2. El índice de placa de Sillness y Löe se presentaba claramente aumentado en los pacientes con artritis reumatoide, indicando una franca deficiencia de la higiene bucodental de estos pacientes. 3. El índice de sangrado gingival no presentaba diferencias entre los pacientes con artritis reumatoide y sin ella. 4. Los pacientes con artritis reumatoide presentan mayor profundidad de bolsas periodontales y mayor predominio de bolsas periodontales medianas (4-5mm) que los pacientes sin artritis. 5. Los valores de pérdida de inserción clínica estaban elevados en los pacientes con artritis reumatoide frente al grupo control. 6. Los pacientes con artritis reumatoide presentan una mayor prevalencia de enfermedad periodontal que los pacientes del grupo control. 7. Las tasas de flujo salival en reposo y parotídea (STR y SPE) se encontraban disminuidas en los pacientes con artritis reumatoide, sin embargo, no se encontraron diferencias en cuanto a la tasa de flujo salival estimulada (STE). 8. El factor periodontal que mas explicaba el riesgo de padecer artritis reumatoide en nuestra muestra de pacientes fue la placa bacteriana con un odds ratio de 6,77. 9. La interleuquina-6 (IL-6) presentó valores claramente elevados en saliva en los pacientes con AR frente a los pacientes sin artritis.