¿Aporta mayor información la medición del volumen y la vascularización endometrial con la ecografía 3D que con la 2D para el diagnóstico de patología maligna en pacientes con sangrado postmenopausico?

Resumen

El carcinoma de endometrio (CE) es el tumor maligno del aparato reproductor femenino más habitual en el mundo occidental y el cuarto cáncer más frecuente en mujeres, después del de mama, el de pulmón y el colorrectal. La Sociedad Americana del Cáncer estima que la incidencia de CE es de 2.5 veces superior a la del cáncer de cuello uterino, y aun así, no existen programas de screening para detectar el CE. Aproximadamente el 80% de los nuevos CE diagnosticados en el mundo occidental son de tipo endometrioide. El promedio de edad de las pacientes con cáncer endometrioide es de aproximadamente, 63 años, y más o menos, el 70% están limitados al cuerpo uterino en el momento del diagnóstico. Su supervivencia a 5 años es del 83% aproximadamente . Por el contrario, el promedio de edad de las pacientes con cáncer no endometrioide es de 67 años, y al menos la mitad de ellas presenta ya propagación fuera del cuerpo uterino en el momento del diagnóstico. Su supervivencia a 5 años es de, aproximadamente 62% para carcinoma de células claras y el 53% para cánceres papilares serosos. Como se describe en los datos anteriormente citados, el CE es una patología, por lo tanto, de evolución lenta y si la diagnosticamos en estadios precoces mejoraremos aún más su pronóstico. Sería deseable, por tanto, encontrar una técnica de diagnóstico precoz que idealmente reuniera las siguientes condiciones: sencillez, inocuidad, bajo coste y presentar índices de seguridad diagnóstica elevadas. Y que con esta técnica junto con los factores de riesgo para CE, se pudiera llegar a aplicar un programa de screening para el diagnóstico de CE. Actualmente, el diagnóstico de CE en mujeres con sangrado postmenopáusico continúa siendo la anatomía patológica (AP), como prueba de mayor seguridad diagnóstica. Pero se trata de una prueba invasiva, no siempre sencilla ni barata. Además hay que tener en cuenta que la biopsia endometrial cuenta con una tasa de falsos negativos (FN) de aproximadamente un 10%. Por otro lado, ya es bien conocida la importancia de la ecografía transvaginal (ECOTV) junto con el Doppler Color, como primer eslabón para el diagnóstico de CE en mujeres con sangrado postmenopáusico. En la última década la ecografía tridimensional parece tener un papel cada vez más importante para el diagnóstico de CE, con la aplicación del sistema Vocal y Power Doppler 3D (ver figura1). La literatura existente es escasa y limitada a un número relativamente pequeño de casos. En estos estudios tampoco se ha llegado a un consenso sobre el volumen endometrial (VE) de corte para diferenciar entre patología benigna y maligna. Tras analizar las limitaciones de la ECOTV modo 2D, pensamos que la ecografía 3D podría ser un avance para el diagnóstico del CE. Pero son necesarios trabajos donde se estudie una mayor muestra de pacientes con respecto a los ya existentes en la literatura, para así llegar a unos puntos de corte más adecuados, ponderados y exactos para diferenciar entre patología benigna y maligna en mujeres con sangrado postmenopáusico, por lo tanto la finalidad de esta tesis trata de valorar la capacidad diagnóstica de esta técnica para el diagnóstico del cáncer de endometrio. Se pretende realizar a las pacientes que presenten metrorragia postmenopausia, una medición del grosor y vascularización (índice de resistenciad, índice de pulsatibilidad) del endometrio con ecografía 2D y una medición del volumen y vascularización (índice de vascularización, índice de flujo e índice de vascularización y flujo) del endometrio en 3D. Posteriormente a todas las pacientes se les realiza una biopsia (pipelle, histeroscopia, legrado) y comparamos los valores ecográficos entre el grupo de mujeres con histología benigna y maligna. OBJETIVOS Los objetivos del presente estudio deriva de la premisa que el adenocarcinoma de endometrio es la neoplasia más frecuente del tracto genital femenino, y aunque se puede resaltar la relativa benignidad del adenocarcinoma de endometrio, es cierto que el diagnóstico en estadios precoces y la vigilancia de las lesiones hiperplásicas mejoran el pronóstico. El objetivo principal es estudiar la capacidad de la ecografía 3D (volumen endometrial y vascularización) para diferenciar entre patología endometrial maligna y benigna en mujeres con sangrado postmenopáusico. Como objetivos secundarios: - Estudiar las modificaciones del mapa vascular del cáncer de endometrio en relación al tiempo de menopausia y al tipo y grado de extensión de la FIGO del cáncer de endometrio. - Valorar si determinados factores de riesgo para cáncer de endometrio se relacionan con volúmenes y grosores endometriales más elevados y modificaciones en la vascularización. - Valorar si estos factores de riesgo, son más frecuentes estadísticamente hablando en el grupo de patología maligna. - Comparar el volumen y el grosor endometrial con el grado y estadio de los tumores según la histología. MATERIAL Y MÉTODOS La población a estudio consiste en 135 de pacientes recluidos mediante muestro consecutivo de entre las pacientes que acuden a urgencias y consultas externas del Hospital Clínico Universitario de Valencia por sangrado postmenopáusico. De las 135 pacientes que hemos recopilado, sólo estudiamos a 130 pacientes, las otras cinco fueron excluidas por presentar imágenes de miomas submucosos y hematómetra que distorsionaban la línea endometrial dificultando su medición. A todas las pacientes se les realiza una ecografía trasnvaginal previa a la toma de muestra endometrial (por pipelle, legrado o histeroscopia). Se realiza una ecografía en un corte longitudinal, tomando la zona de mayor grosor de ambas interfases miometrio-endometrio, incluyendo si existen masas anormales. Se mide el grosor endometrial en modo 2D y se aplica el Doppler donde se valora: - Mapa vascular: Presencia y ausencia de vascularización intraendometrial y su morfología. - Medición de los índices de flujo: Valoración de forma sistemática los Indices de Resistencia (IR) y Pulsatibilidad (IP). Posteriormente se toma una medida del grosor endometrial en modo 3D utilizando el 3D estático. Posteriormente se aplica el Power Doppler y se vuelve a aplicar el modo 3D con un ángulo de barrido máximo para asegurar que en las dos determinaciones todo el volumen endometrial se encuentre incluido en el volumen que hemos adquirido. Después las imágenes guardadas serán analizadas usando el VOCAL (Virtual Organ Computer-aided Analysis). Los cálculos volumétricos se realizarán delimitando toda la cavidad uterina usando rotaciones de 30º y los resultados del volumen y los índices de vascularización, flujo y vascularización-flujo del endometrio que son calculados automáticamente por el ecógrafo, serán guardados y de esta manera además de obtener valores numéricos también se podrá obtener una iconografía. Además también son recogidos los siguientes datos que corresponden a los diferentes factores de riesgo de patología maligna de endometrio: - Edad. - Menarquía. - Menopausia (tiempo desde la última FUR). - Paridad. - Obesidad (calculado como índice de masa muscular). - Presencia o no de diabetes e hipertensión. - Tratamiento con THS (terapia hormonal sustitutiva). - Uso de tamoxifeno. - Existencia de predisposición genética (antecedentes de síndrome de Lynch, cáncer de mama) - Fumadoras - Abuso de alcohol CONCLUSIONES: 1) Prácticamente la medición del grosor y volumen endometrial tienen la misma especificidad (3% más específico el VE). Es una especificidad baja y continuaríamos teniendo bastantes casos de FP. 2) Con la ecografía 3D (volumen y vascularización) se obtiene una mejor calidad de imagen, pudiendo visualizar el endometrio en todas sus áreas, ver sus irregularidades e invasión miometrial, así como determinar toda la vascularización (incluso los vasos más pequeños) que se encuentran en el espesor endometrial y subendometrial, todo esto facilitándonos sospechar o no patología endometrial y con todo ello poder planificar un mejor abordaje terapéutico. 3) Las patologías malignas se asocian significativamente con mayor volumen, grosor endometrial y vascularización. 4) Los estadios más avanzados de CE se relacionan con mayor vascularización y vasos más tortuosos e uniformes. 5) No hay relación entre el tiempo de menopausia y encontrarnos ecográficamente endometrios más vascularizados y por tanto más sugestivos de CE. 6) Pacientes con factores de riesgo como son la HTA y DM se relacionan no significativamente con mayores volúmenes y grosores endometriales y con más CE. Por lo tanto, en mujeres con sangrado postmenopáusico y con estos factores de riesgo, debemos tener más precauciones. Pensamos que la ecografía 3D es una técnica sencilla, inocua, segura, con las ventajas citadas respecto a la 2D, que podría ser introducida en la práctica clínica para el diagnóstico del CE. Aunque este trabajo sería el principio de otros estudios para encontrar un consenso de valores de corte para cada parámetro analizado, que sean adecuados, ponderados y exactos para el diagnóstico de CE. Así como aplicar nuevos enfoques de estudio sobre la 3D (sistema VOCAL), por ejemplo el estudio de la infiltración miometrial, disposición de la vascularización, irregularidades de la cavidad endometrial…, todo ello comparando con la histología y de esta forma poder asegurar un diagnóstico más completo para poder planificar la intervención quirúrgica más idónea para cada paciente.