Microsangrados silentes en pacientes con enfermedad cerebrovascular sintomática. Marcadores de riesgo, relación con estado cognitivo y evolución temporal.

Resumen

El gran avance realizado en los últimos años en técnicas de imagen ha permitido la detección de lesiones parenquimatosas subclínicas y aparentemente silentes. Las secuencias de resonancia magnética (RM) con una elevada susceptibilidad magnética para la detección de depósitos con efecto paramagnético como el eco de gradiente (T2*) han permitido la detección de lesiones parenquimatosas que se muestran como focos hipointensos. Estudios anatomopatológicos han demostrado que estas lesiones corresponden a depósitos de hemosiderina en la vecindad de pequeños vasos dañados por un proceso hialinótico. Estas señales constituyen por tanto una evidencia radiológica de microhemorragias o microsangrados antiguos. Diferentes estudios poblacionales han demostrado su presencia en población no enferma, especialmente en segmentos de edad más avanzada estando también presentes en gente más joven, observando un incremento de su número con la eda. Su presencia se ha asociado a otros tipos de enfermedad isquémica cerebral de pequeño vaso, como la leucoaraiosis y los infartos lacunares, o extracerebrales como algunas lesiones retinianas microvasculares y con la hipertrofia ventricular izquierda entre otros procesos. Se ha planteado si la existencia de estos microsangrados (MS) puede ser factor de riesgo para presentar hemorragias cerebrales, observando que tanto su presencia como el incremento de su número en el tiempo son factores de riesgo para la recurrencia de la hemorragia intracerebral. Existe un debate acerca de si los MS y los sangrados macroscópicos serían un contínuo de una misma entidad o representarían patologías diferentes. Otra cuestión por resolver, es si el tratamiento antitrombótico en pacientes con MS silentes podría favorecer la aparición de sangrado cerebral sintomático. En distintas series, se ha observado una prevalencia más elevada de estos MS en la población con patología vascular cerebral que en la población sana y estos se han relacionado con la presencia de hemorragias e isquemias cerebrales. En esto contexto, se ha planteado que la retirada de la antiagregación disminuiría el riesgo de aparición de hemorragias pero podría incrementar el riesgo de sufrir eventos isquémicos cerebrales. Respecto a la posible relación entre la presencia de MS y el estado cognitivo, algunas series han encontrado que existe una relación entre enfermedad de Alzheimer prodrómica y la mayor prevalencia de MS y que el incremento de la carga lesional en el tiempo se produciría con mayor intensidad en pacientes con diagnóstico establecido de demencia tipo Alzheimer a diferencia de lo que ocurre sin alteración cognitiva o con deterioro cognitivo ligero. HIPÓTESIS DE ESTUDIO Las hiposeñales en RM T2* corresponden a MS que se relacionan de manera positiva con los factores de riesgo vascular y su prevalencia aumenta con el tiempo. OBJETIVOS 1. Describir la prevalencia de MS en una serie prospectiva de pacientes con enfermedad cerebrovascular sintomática. 2. Analizar si existe relación entre la presencia de MS y los diferentes factores de riesgo vascular. 3. Analizar si existe relación entre la presencia de MS y el tratamiento con fármacos antitrombóticos. 4. Analizar la evolución de la carga lesional en el tiempo. 5. Analizar la posible relación entre la presencia de MS y la carga lesional con la aparición de deterioro cognitivo. 6. Analizar la posible relación entre la presencia de MS y la carga lesional con la aparición de nuevos eventos vasculares. 7. Analizar si existe relación entre la presencia de MS y la carga lesional con la supervivencia. MATERIAL Y MÉTODO Se ha realizado un registro prospectivo de pacientes ingresados por ictus o accidente isquémico transitorio (AIT) en el Servicio de Neurología del Hospital Clínico Universitario de Valencia, entre enero y abril del año 2002. Los pacientes fueron estudiados mediante RM T2* (Siemens AG, Medical Group, 1,5 T; TR, 654 ms; TE, 26 ms; flip ang/e, 20°; 19 cortes de 5 mm de grosor; gap, 1,5 mm; matriz, 256x 134). Se excluyeron del registro los pacientes que rehusaron su participación en el estudio, los que fallecieron antes de poder llevar a cabo el estudio con RM, los pacientes con hemorragia subaracnoidea, con antecedentes de infección del sistema nervioso central, de traumatismo craneoencefálico, de radioterapia craneal, de cirugía craneal, de malformación vascular cerebral o de tumor cerebral. La exclusión de estos pacientes se fundamenta en la posibilidad de presentar lesiones residuales hemosideróticas cerebrales relacionadas con estas patologías que pudieran constituir un factor de confusión no controlable en el análisis ulterior de los datos. Inicialmente se utilizaron los criterios Trial Org-10172 Acute Stroke Treatment (TOAST) para la clasificación etiológica de los ictus isquémicos. Los ictus hemorrágicos se clasifican en profundos y lobares. En el estudio analítico se reagrupan en ictus isquémicos y hemorrágicos. Consideramos MS toda señal hipointensa, redondeada de pequeño tamaño (<5 mm) detectada en secuencia RM-T2*. Excluimos, y no consideramos MS, las señales hipointensas difusas, simétricas distribuidas en ganglios basales, las localizadas en territorios inmediatamente corticales, subaracnoideas o subependimales, los componentes hemorrágicos asociados a otras lesiones cerebrales, las pequeñas hemorragias cerebrales sintomáticas y las lesiones únicas o múltiples con componentes hiperintensos en su interior compatibles con angiomas cavernosos. Dos neurólogos independientes leen las imágenes RM-T2*, recogiendo el número y localización de los MS. En caso de disconformidad entre ambos se consensúa el recuento. En cuanto a la distribución topográfica de los MS se han considerado tres localizaciones: profunda (ganglios basales, cápsula interna, tálamo, tronco cerebral y cerebelo), subcortical (sustancia blanca de ambos hemisferios cerebrales) y mixta (cuando la distribución no podía ser atribuida a un único territorio). Se considera hipertensión arterial (HTA) en aquellos pacientes que presentaron cifras de tensión arterial > 140 y/o 90 mmHg 4 semanas después del inicio del ictus, habían sido previamente diagnosticados o bien tomaban tratamiento antihipertensivo. Se consideró la diabetes mellitus si el paciente había sido diagnosticado previamente, estando bajo tratamiento o no, y en pacientes con cifras de glucemia superiores a 126 mg/dl en ayunas 4 semanas después del inicio del ictus. Se considera la hipercolesterolemia si el paciente había sido diagnosticado previamente, estando o no bajo tratamiento hipolipidemiante, o bien presentaba cifras de colesterol total >200 mg/dl o C-LDL> 130 mg/dl. Se considera que los pacientes estaban bajo tratamiento antitrombótico si estaban con tratamiento antiagregante o anticoagulante en el momento de sufrir el evento inicial o habían estado con dichos tratamientos durante un periodo superior a 6 meses previamente al episodio vascular. Se realiza un seguimiento clínico de los pacientes y se les propone la realización de controles de imagen con RM T2* a los 3 años y un segundo control en un intervalo de 5 a 12 años tras evento vascular cualificador. Durante el tiempo de observación se recoge número y localización de los microsangrados y la presentación de nuevos eventos vasculares cerebrales (isquémicos o hemorrágicos). En los pacientes fallecidos fecha y causa de éxitus. En el control a los 3 años se incluye una valoración con diferentes test cognitivos: MMSE (Mini Mental State Examination) para valorar la función cognitiva global y TDR (Test Del Reloj) para valorar la capacidad visuoespacial y la función ejecutiva. En el control clínico final se realizan nuevamente estos 2 test y se amplia el estudio cognitivo con los siguientes test: FAB (Frontal Assesment Battery at Bedsid) para valorar funciones frontales y la fluencia verbal, TAM (Test de Alteración de Memoria) para valorar la memoria, Trail-Making A (TMA) para valorar la atención y Trail-Making B (TMB) para valorar la función ejecutiva. Se aplican los tests estadísticos correspondientes en función del tipo de parámetro analizado. Las diferencias observadas se han considerado estadísticamente significativas cuando el valor de p ha sido inferior a 0,05. El análisis estadístico se realiza utilizando Statistical Package of Social Sciences (SPSS, versión 20) para Windows. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Investigación y Ética del Hospital Clínico Universitario de Valencia. RESULTADOS A.VISITA BASAL 1. ESTUDIO DESCRIPTIVO Se incluyen 198 pacientes. VARIABLES DEMOGRÁFICAS Un 53,5% son hombres (n=106) y un 46,5 % mujeres (n=92). Edad media de 70,14± 11,76 (mujeres 71,74 ±12,49 hombres 68,75 ±11,03). 1.2 FACTORES DE RIESGO VASCULAR, ICTUS Y TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO PREVIOS Se registran un 58,6% de pacientes con antecedentes de HTA, un 38,9% con DL (hipercolesterolemia), un 29,3% con DM , un 24,7% con ictus previo, un 19.7% con cardiopatía embolígena y un 14,7% con tabaquismo activo. Más de un tercio de los pacientes (37,4%) están bajo tratamiento antitrombótico. 1.3 SUBTIPO DE ICTUS Un 90,9% (n=180) de los pacientes presentan un ictus isquémico frente a un 9,1% (n=18) que presentan un ictus hemorrágico. Entre los ictus hemorrágicos, un 61,1% de los pacientes presentan hematomas de localización lobar (n=11) y un 38,9% de localización profunda (n=7). Del total de episodios isquémicos, un 10,6% (n=21) presentan un AIT, un 22,2% (n=44) un ictus lacunar, un 12,6% un ictus aterotrombótico (n=25), un 17,7% un ictus cardioembólico (n=35) y un 27,8% (n=55) un ictus de mecanismo indeterminado. 1.4 PRESENCIA DE MICROSANGRADOS 1.4.1 FRECUENCIA DE MS Un 52 % (n=103) de los pacientes presentan algún MS, siendo la prevalencia mayor en los ictus hemorrágicos 72,2% (n=13), que en los isquémicos 50 % (n=90). Por subtipo de ictus hemorrágico, se observan MS en el 85,7 % (n=6) de los hematomas profundos y en el 63,6 % (n=7) de los lobares. Por subtipo de ictus isquémico, la prevalencia de MS es del 38,1 % (n=8) en los AIT, del 44 % (n=11) en los ictus aterotrombóticos, del 45,7% (n=16) en los ictus cardioembólicos, del 59,1 % (n=26) en los ictus lacunares y del 54,5% % (n=30) en los ictus de mecanismo indeterminado. 1.4.2 NÚMERO DE MS El número de MS, expresado como media ± DE es, para la muestra total, de 3,9 ± 8,7, siendo de 13,5 ± 16,1 en los ictus hemorrágicos y de 2,9 ± 6,9 en los ictus isquémicos. Si se analiza por subtipo de ictus, se observa: 11,7 ± 9,7 en los hematomas profundos, 14,9 ± 19,4 en los hematomas lobares, 1,14 ± 1,9 en los AIT, 2,9 ± 8,6 en los ictus aterotrombóticos, 2,1 ± 5,1 en los ictus cardioembólicos, 5,1 ± 8,3 en los ictus lacunares y 2,3 ± 6,9 en los ictus de mecanismo indeterminado. 1.4.3 DISTRIBUCIÓN DE MS La localización de los MS es, en un 38,5 % (n=39) de los casos, en territorio profundo, en un 26.9 % (n=28) subcortical y en un 34,6 % (n= 36) mixta. 2. ESTUDIO ANALÍTICO 2.1 ANÁLISIS UNIVARIANTE No se encuentran diferencias significativas entre pacientes con y sin MS al analizar el sexo (varón; 51,9 % en el grupo con MS frente a 55,3 % en el grupo sin MS; p=0,670), antecedentes de ictus previo (26,9 % en el grupo con MS frente al 22,3 % en el grupo sin MS; p=0,511), colesterol total < 200 mg/dl (65,3 % en el grupo con MS frente al 58,7 % en el grupo sin MS; p=0,375). Se encuentran diferencias entre ambos grupos en edad (72,46 ± 10,64 en el grupo con MS frente a 67,57 ± 12,45 en el grupo sin MS; p=0,000), HTA (66,3 % en el grupo con MS frente a 52,1% en el grupo sin MS; p=0,044), DM (37,5% en el grupo con MS frente al 22,3 % en el grupo sin MS; p=0,030) y tratamiento antitrombótico previo (44,2 % en el grupo con MS frente al 29,8 % en el grupo sin MS; p=0,040). También se observa una correlación positiva entre edad y número de MS (r=0,2; p=0,003). 2.2 ANÁLISIS MULTIVARIANTE En el análisis se incluyen las variables consideradas de interés tras el estudio univariante. Inicialmente para la selección de covariables se recurre a un método por etapas, Se realiza posteriormente un análisis de regresión logística introduciendo sólo aquellas variables que se muestran estadísticamente significativas en el último paso del proceso anterior, mostrando los resultados siguientes: Por cada año se incrementa en 1,04 el riesgo de presentar MS Presentar un ictus hemorrágico supone un riesgo 3,92 veces mayor para presentar MS frente a presentar un ictus isquémico. Ser diabético supone un riesgo 2,18 veces mayor para presentar MS que no ser diabético. B. EVOLUCIÓN TEMPORAL: VISITA BASAL- PRIMER CONTROL 1. ESTUDIO DESCRIPTIVO Se realiza un primer control clínico y de RM cerebral a los 36 ± 4 meses a 95 pacientes. De los 198 pacientes incluidos inicialmente, no se realiza en 30 pacientes por haber fallecido, en 29, porque rechazan realizar el control y en 44 pacientes por pérdida en el seguimiento. PRESENCIA Y NÚMERO DE MS En un 26,32 % (n=25) de pacientes se incrementa el número de MS: Un 6,32 % (n=6) de pacientes pasa de no presentar ningún MS a presentar alguno (3 pacientes con ictus isquémicos pasan a tener 1 MS en localización profunda, 1 paciente con ictus isquémico pasa a tener 2 MS en localización subcortical, 1 paciente con un hematoma lobar pasa a tener 3 MS de localización profunda y subcortical). Un 20 % (n=19) de pacientes que ya presentaba MS en la RM basal incrementan el número. En un 73,68 % (n=70) de pacientes no se producen cambios. 2. ESTUDIO ANALÍTICO 2.1 ANÁLISIS DEL NÚMERO DE MS En nuestra serie se observa un aumento del número de MS en el control de RM respecto a la RM basal, que expresado en media ± DE pasa de 2,07 ± 4,09 a 3,75 ± 9,64; p=0,005. Intervalo de confianza para la media al 95%. 2.2 DIFERENCIAS ENTRE SUBGRUPOS ESTABLECIDOS EN FUNCIÓN DEL INCREMENTO O NO INCREMENTO DEL NÚMERO DE MS Una vez confirmado el incremento del número de lesiones entre los dos estudios, se analizan los factores que pueden determinar el incremento del número de MS. Definimos dos subgrupos en función de que haya habido o no incremento en el número de MS y se analiza la carga lesional basal determinada como el número de lesiones en la RM basal. Observamos que el grupo donde se produce un aumento en el número de MS presenta un número mayor de lesiones en la RM basal, siendo éste de 4,56 ± 6,38 frente al grupo donde los MS no aumentan, que es de 1,20 ± 2,37; p=0.000.No se encuentran, sin embargo, diferencias significativas entre los subgrupos al analizar los factores de riesgo vascular, subtipo de ictus, recurrencia de ictus en el seguimiento o el tratamiento de prevención secundaria. 2.3 LOCALIZACIÓN DE LOS NUEVOS MS En aquellos pacientes en los que se produce un incremento en el número de lesiones, se observa que la probabilidad de que las nuevas lesiones permanezcan en la misma localización es del 70 % (IC: 44% – 89 %). Es decir, según nuestros resultados, la localización de las nuevas lesiones depende en gran medida de la localización de las lesiones previas. 2.4 TEST COGNITIVOS De los 95 pacientes que se valoran en el primer control, 58 dan su consentimiento para realizar test cognitivos, 37 pacientes declinan la realización de los test. Se realiza el test MMSE y el TDR. 2.4.1 MMSE 47 pacientes obtienen una puntuación > 24 y 11 pacientes obtienen una puntuación ? 24 Si se analiza la relación entre la puntuación en el MMSE y el número de MS en la RM basal se encuentra que el número de lesiones en la RM basal (expresado como media ± DE) es mayor en el grupo con MMSE ? 24 que en el grupo con MMSE > 24 (2 ± 3,35 vs 1,19 ± 1,86; p ns) 2.4.2 TDR En 38 pacientes se obtiene una puntuación en el TDR ? 8 y 20 pacientes una puntuación en < 8. Si se analiza la relación entre la puntuación en el TDR y el número de MS en la RM basal se observa que el número de lesiones en la RM basal (expresado como media ± DE) es mayor en el grupo con TDR < 8 que en el grupo con TDR ? 8 (1,85 ± 2,82 vs 1,08 ± 1,80; p ns). C. EVOLUCIÓN TEMPORAL: VISITA BASAL-CONTROL FINAL 1. ESTUDIO DESCRIPTIVO Se realiza un último control clínico y de RM cerebral a los 112 ± 37 meses a 54 pacientes, de los 198 pacientes incluidos inicialmente no se realiza control en 117 pacientes porque han fallecido y en 27 pacientes por pérdida en el seguimiento. PRESENCIA Y NÚMERO DE MS En un 44,4 % se incrementa el número de MS: - Un 7,41 % (n=4) de pacientes pasa de no presentar ningún MS a presentar alguno (2 pacientes con ictus isquémico pasan a tener 1 MS, uno en localización profunda y otro en localización subcortical, 2 pacientes pasan a tener 2 MS en ambos casos en localización profunda). - Un 37,04 % (n=20) pacientes que ya presentaban MS en la RM basal presentan un incremento del número. En un 55,56 % (n=30) de pacientes no se producen cambios en el número de MS. 2. ESTUDIO ANALÍTICO 2.1 ANÁLISIS DEL NÚMERO DE MS Se observa un aumento en el número de MS entre la RM inicial y la RM final pasando de 2,76 ± 7,56 a 6,91 ± 14,49; p=0.000. 2.2 DIFERENCIAS ENTRE SUBGRUPOS ESTABLECIDOS EN FUNCIÓN DEL INCREMENTO O NO INCREMENTO DEL NÚMERO DE LESIONES ENTRE LA RM BASAL Y RM FINAL Una vez confirmado el incremento del número de lesiones entre los dos controles, se analizan los factores que pueden determinar el incremento del número de MS. Al igual que ocurría en el control del 3º año, se encuentra que el número de lesiones en la RM inicial es mayor en el grupo en el que se produce un incremento en el número de MS aunque sin alcanzar nivel de significación estadística. Número de MS en RM basal en el grupo en el que se produce un aumento de MS es de 5,04 ± 10,94 frente a 0,83 ± 1,23 en el grupo donde el número de MS permanece estable; p ns. Se analizan los factores de riesgo vascular, subtipo de ictus, recurrencia de ictus en el seguimiento, subtipo de ictus y tratamiento antitrombótico. Solo se encuentran diferencias significativas al analizar la edad. 2.3 TEST COGNITIVOS CONTROL FINAL En el control final se realizan el test MMSE, TDR, FAB, T@M, TMA y TMB a 34 pacientes que acuden al hospital para realizar una visita médica. 2.3.1 MMSE En 28 pacientes se obtiene un resultado del test > 24 y en 6 pacientes ? 24 Si se analiza la relación entre la puntuación en el MMSE y el número de MS en la RM basal se observa que el número de lesiones en la RM basal (expresado como media ± DE) es mayor en el grupo con MMSE ? 24 que en el grupo con MMSE > 24 (2,83 ± 4,31 vs 0,75 ± 1,27; p ns). 2.3.2 TDR En 22 pacientes se obtiene una puntuación en el TDR ? 8 y en 12 pacientes <8 Se analiza la relación entre la puntuación en el TDR y el número de MS en la RM basal, se encuentra que el número de lesiones en la RM basal (expresado como media ± DE) es mayor en el grupo con TDR < 8 que en el grupo con TDR ? 8 (1,75 ± 3,17 vs 0,77 ± 1,38; p ns). 2.3.4 Test FAB y T@M No se obtienen diferencias significativas al comparar el resultados de estos test con la presencia de MS ni con su número (carga lesional). 2.3.5 TMA Se analiza el tiempo medio en realizar el test y se obtiene un tiempo menor en aquellos pacientes sin MS frente a aquellos con MS (111,65 ± 82,10s vs 156,07 ± 123,54s; p ns). Si se valora la carga lesional se encuentra una correlación positiva no significativa entre el número de MS en la RM basal y el tiempo en realizar el test (r=0,24; p= 0,17) 2.3.6 TMB Se analiza el tiempo medio en realizar el test y se obtiene un tiempo menor en aquellos pacientes sin MS frente a aquellos con MS (227,80±100,27s vs 332,43±86,95s; p=0,005). Si se valora la carga lesional se observa que existe una correlación positiva entre el tiempo en realizar el test y el número de MS en la RM basal (r=0,498; p=0,003). D. NÚMERO DE MS Y ÉXITUS A LO LARGO DE LA EVOLUCIÓN En la visita final viven 58 pacientes y han fallecido 133. No se ha podido obtener información de 7 casos. Se establecen dos grupos, el de los pacientes vivos y el de los pacientes fallecidos en el control final, y se analizan la diferencias entre ambos. 1. ANÁLISIS DEL NÚMERO DE MS EN RM BASAL Se observa que el grupo de paciente fallecidos tiene, en la RM inicial, una mayor carga lesional que el grupo de supervivientes (4,54 ± 8,67 vs 1,84 ± 6,70; p=0,039). Se encuentran diferencias también en edad (73,86 ± 8,74 vs 61,84 ± 12,60 p=002) y en porcentaje de pacientes con colesterol total < 200 mg/dl (71,3% vs 38,2%; p=0,000). 2. ANÁLISIS DEL INCREMENTO DEL NÚMERO DE MS Se analiza la variación en el número de MS entre la RM basal y la del primer control, se observa un incremento en el número de MS a lo largo de la evolución en ambos grupos, siendo mayor en el grupo de pacientes fallecidos que en el grupo de pacientes que permanecen vivos (3,04 ± 8,76 vs 0,14 ± 0,35; p=0,021). Se confirman diferencias entre ambos grupos en edad (70,30±8,16 vs 63,91±10,12; p=0,006) y en porcentaje de pacientes con colesterol total < 200 mg/dl (67,3% vs 35,3%; p=0,004). Se repite el mismo análisis pero se analiza en este caso la variación en el número de MS entre la RM basal y la RM final. Se confirma que se mantiene el incremento en el número de MS a lo largo de la evolución en ambos grupos, siendo de nuevo mayor en el grupo de pacientes fallecidos que en el grupo de pacientes que permanecen vivos (10,81 ± 17,92 vs 1,70 ± 3,35; p=0.041). Se mantienen las diferencias entre ambos grupos en edad (69,56±8,80 vs 60,42±11,00; p=0,004) pero no en porcentaje de pacientes con colesterol < 200 mg/dl. E. RECURRENCIA DE ICTUS En la visita final, se recoge la recurrencia de ictus isquémico o hemorrágico a lo largo de los 12 años de evolución. 37 pacientes han presentado un nuevo ictus, de ellos 27 han sido isquémico y 10 hemorrágicos: - En 26 de los pacientes con recurrencia isquémica el ictus de inclusión había sido isquémico, mientras que sólo en 1 caso el ictus de inclusión había sido hemorrágico. - De los 10 pacientes que presentan una recurrencia hemorrágica, en 2 casos el ictus de inclusión había sido hemorrágico y en 8 casos isquémico. Se analiza la carga lesional en la RM basal de los que presentan una recurrencia hemorrágica, se observa que ésta es mayor de manera significativa que en aquellos que presentan una recurrencia isquémica ( 5,10 ± 5,82 vs 2,07 ± 5,63; p=0,017). Se analiza la probabilidad acumulada en la muestra global para presentar una HIC entre pacientes con y sin MS, se observa que ésta es mayor en los pacientes con MS con una diferencia que roza la significación estadística (p=0,058). Se agrupa a los pacientes según presenten ? 1 MS ó > 1 MS, se obtiene una diferencia significativa (p=0,000). F. ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA Se analiza la probabilidad acumulada de éxitus entre los pacientes con MS (n=102) y sin MS (n=90) en la RM inicial, se observa que ésta es mayor en pacientes con MS con un valor de p cercano al nivel de significación (p=0,076). Estas diferencias se mantienen y alcanzan valores de significación si las diferencias las establecemos entre grupos con ? 1 lesión o > 1 lesión (p=0,013), con ? 2 lesiones o > 2 lesiones (p=0,012), o con ? 4 lesiones o > 4 lesiones (p=0,015). Se analiza ahora la probabilidad acumulada de éxitus en los pacientes en los que se observa un incremento en el número de MS entre la RM inicial y la RM del tercer año (n=24) y aquellos en los que el número de MS permanece estable (n=70), se observa que ésta es mayor en los pacientes donde aumenta el número el número de MS que en aquellos es en los que el número de MS se mantiene estable con un valor de p cercano al nivel de significación (p=0,060). Se repite el análisis y se analiza la probabilidad acumulada de éxitus en los pacientes que muestran incremento en el número de MS entre la RM inicial y la RM final (n=24) y aquellos en los que el número de MS permanece estable (n=28), se observa de nuevo que ésta es mayor en los pacientes donde aumenta el número el número de MS que en aquellos es en los que el número de MS se mantiene estable (p=0,026). Al analizar la supervivencia en función de las covariables “edad” e “incremento en el número de MS RM basal-RM final”, se observa que ambos son factores de riesgo, disminuyendo ambos la supervivencia esperada (edad p=0,046, incremento número MS p=0,01). Así pues por cada año aumenta el riesgo relativo de éxitus un 6,4 % y por cada incremento de 1 MS en la evolución aumenta el riesgo relativo de éxitus en un 3,9 %. CONCLUSIONES 1. Los pacientes con enfermedad cerebrovascular muestran una alta prevalencia de MS. 2. Los pacientes con ictus hemorrágicos muestran una mayor prevalencia y un mayor número de MS que los pacientes con ictus isquémicos. 3. La edad avanzada, la DM y presentar un ictus hemorrágico son predictores independientes para la presencia de MS. 4. En los pacientes con enfermedad cerebrovascular se produce un aumento significativo de los MS con el tiempo. Éste es mayor en aquellos con una mayor carga lesional inicial. 5. Los pacientes con enfermedad cerebrovascular que presentan una recurrencia hemorrágica en el seguimiento presentan una mayor carga lesional inicial que aquellos que presentan una recurrencia isquémica. El riesgo acumulado para presentar una recurrencia hemorrágica es mayor en los pacientes con más de 1 MS en la RM basal. 6. Los pacientes con enfermedad cerebrovascular muestran un deterioro de las funciones ejecutivas y no de otras áreas a lo largo de la evolución. Este se relaciona con la presencia de MS y con un mayor número de MS en la RM basal. 7. Los pacientes con enfermedad cerebrovascular que han fallecido a lo largo del seguimiento presentaban una mayor número de MS en la RM basal que los pacientes que permanecen vivos. 8. Los pacientes con enfermedad cerebrovascular que presentan MS tienen un riesgo de éxitus mayor que los que no presentan MS. El riesgo de éxitus es también mayor en aquellos pacientes en los que se produce un aumento del número de MS a lo largo de la evolución que en aquellos en los que el número de MS permanece estable.