Manejo de la osteoporosis en un Servicio de Rehabilitaciónimpacto de la puesta en marcha de un protocolo

Resumen

INTRODUCCIÓN La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente, pero la ausencia de sintomatología hasta la aparición de las fracturas, hace que sea difícil determinar el número de pacientes que la padecen. En el Departamento de Salud de Sagunto, el Servicio de Rehabilitación es el referente en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con osteoporosis. La gran variabilidad en el manejo de la enfermedad, asociado al incremento de la carga asistencial de la misma en nuestra práctica clínica, ocasionó se pusiera en marcha un protocolo de intervención en osteoporosis con el objetivo de mejorar y unificar criterios respecto al manejo de esta patología y optimizar su tratamiento. OBJETIVOS Analizar el impacto de la osteoporosis en la actividad asistencial en un Servicio de Rehabilitación y de la aplicación del protocolo de actuación puesto en marcha en diciembre de 2012 por el Servicio de Rehabilitación del Departamento de Salud de Sagunto en los pacientes con osteoporosis y fractura osteoporótica. Objetivos secundarios: Analizar los factores de riesgo entre pacientes con diagnóstico de fractura osteoporótica y aquellos que no presentan fractura. Estudiar la relación entre fractura osteoporótica y el diagnóstico densitométrico de osteopenia u osteoporosis. Conocer las características epidemiológicas de la fractura osteoporótica. Describir el origen de las derivaciones al Servicio de Rehabilitación de los pacientes referidos. Analizar el tratamiento farmacológico prescrito a los pacientes con diagnóstico de osteoporosis, osteopenia y fractura osteoporótica. Analizar la relación entre la presencia de fractura y el déficit de vitamina D. Conocer la relación entre la alteración de la marcha y la fractura osteoporótica. MATERIAL Y MÉTODOS Para analizar el impacto de la osteoporosis y de la fractura osteoporótica en el Servicio de Rehabilitación del Hospital de Sagunto se ha utilizado un estudio de intervención antes y después sin grupo control. Para el resto de objetivos se ha empleado un estudio observacional transversal. Se incluyeron los pacientes valorados por el Servicio de Rehabilitación del Hospital de Sagunto durante el periodo de tiempo correspondiente al 1 de enero de 2013 hasta el 31 de diciembre de 2014. Estos pacientes presentaban diagnóstico de osteoporosis, osteopenia y/o fractura osteoporótica codificado por el médico rehabilitador en la historia clínica del paciente según el CIE 9ª edición. 601 pacientes cumplían los criterios de inclusión. RESULTADOS Los pacientes se distribuyeron en tres grupos de edad y por sexo, representando las mujeres el mayor porcentaje en los tres grupos de edad. La edad media fue de 67,69 años. Se recogió el diagnóstico de fractura por fragilidad en 252 ocasiones mientras que el número total de pacientes con fractura osteoporótica fue de 236. El 71% de las fracturas se localizaban en esqueleto periférico y el 29% en esqueleto axial. Las variables que presentaron una relación estadísticamente significativa con la aparición de fractura osteoporótica fueron: caídas frecuentes, antecedentes personales de fractura osteoporótica, diagnóstico de fractura osteoporótica en varones, menopausia precoz, edad, años sin regla e IMC. En el modelo de regresión logístico las variables IMC, años sin regla y menopausia precoz no presentaron significación. No se obtuvo una relación estadísticamente significativa entre presentar fractura osteoporótica y el diagnóstico densitométrico como variable cualitativa (p=0,23). Respecto al origen de la derivación a nuestro servicio, en el 44% de los casos los pacientes ya estaban en seguimiento por el Servicio de Rehabilitación mientras que el 56% de los pacientes fueron derivados desde Traumatología y Atención Primaria. En relación al tratamiento farmacológico prescrito, los bifosfonatos fueron los fármacos más prescritos en los pacientes con diagnóstico clínico de osteopenia, osteoporosis y fractura osteoporótica. Se valoró la relación entre los valores de vitamina D y la fractura osteoporótica observando que a mayor nivel de vitamina D aparecían menos fracturas, siendo estas diferencias significativas (p= 0,001). También se obtuvo una relación estadísticamente significativa entre los valores por debajo de 30 ng/ml de vitamina D y la aparición de caídas (p=0,02), así como entre presentar alteración de la marcha y la aparición de fractura (p=0,00). Respecto a la valoración del protocolo de actuación los resultado muestran que se ha producido una mejoría significativa en el manejo del tratamiento farmacológico de la osteoporosis y de la fractura osteoporótica tras la aplicación del mismo. Esta mejoría se reflejó en los tres grupos de pacientes, tanto en el aumento del porcentaje de pacientes en los que existía una adecuada indicación de tratamiento, como en la disminución del porcentaje de pacientes sobretratados e infratratados. CONCLUSIONES Los factores de riesgo asociados a la existencia de fractura osteoporótica que han presentado significación estadística son: el sexo femenino, el antecedente de haber sufrido más de dos caídas en el último año, el antecedente personal de fractura osteoporótica, la aparición de la menopausia antes de los 45 años, el IMC, los años sin regla y la edad. Los factores de riesgo relacionados con la variable fractura, tras excluir aquellos factores que se comportan como variables de confusión son: la edad, las caídas frecuentes, el IMC y la presencia de antecedentes personales de fractura osteoporótica. No existe relación estadísticamente significativa entre presentar fractura osteoporótica y el diagnóstico densitométrico como variable cualitativa. La fractura osteoporótica más frecuente es la fractura vertebral, seguida de la de extremidad distal de radio, húmero proximal y cadera. Todos los tipos de fractura aparecen en mayor cuantía en el grupo de más edad excepto la de radio distal que lo hace en el grupo más joven. Las derivaciones de los pacientes al Servicio de Rehabilitación provienen en su mayor parte del servicio de Traumatología y de Atención Primaria. El 44% de los pacientes ya se encontraban en seguimiento por el Servicio de Rehabilitación en el momento del inicio del estudio, bien por osteoporosis o por otras patologías. Los bifosfonatos han sido el tipo de tratamiento más prescrito en los pacientes tanto con diagnóstico de osteopenia, de osteoporosis o de fractura. Únicamente el 10,8% de los pacientes ha requerido ingreso hospitalario, siendo el diagnóstico de fractura de cadera el que aparece en más del 60% de los casos. Todos los pacientes ingresados han sido intervenidos quirúrgicamente. El 70,6% de los pacientes donde se ha realizado la determinación de 25 OH vitamina D en suero presentan valores por debajo la normalidad. Los datos muestran que a mayor nivel de vitamina D la existencia de fracturas es menor, así como la aparición de caídas. Los pacientes que presentan una alteración de la marcha tienen mayor riesgo de sufrir fractura que aquellos con patrón de marcha normal. Tras la aparición de la fractura, independientemente de la localización de la misma, se observa un incremento del porcentaje de pacientes con alteración de la marcha. Tras la instauración del protocolo de actuación del Servicio de Rehabilitación en los pacientes con osteoporosis, se ha mejorado la indicación de tratamiento, disminuyendo el número de pacientes infratratados y sobretratados, y aumentando la prescripción en aquellos casos donde estaba indicado. De esta forma, se ha producido una importante desmedicalización en el tratamiento de la osteoporosis en todos los grupos terapéuticos.