Personalización del tratamiento inmunosupresor con tacrolimo en pacientes con trasplante renal

Resum

Tacrolimo presenta un estrecho índice terapéutico y una elevada variabilidad inter e intraindividual, por ello es un fármaco candidato a la individualización terapéutica en base a su concentración sanguínea. A pesar de que la monitorización farmacocinética se considera el estándar de práctica para el ajuste posológico de tacrolimo en el paciente trasplantado, se observa que en determinados pacientes no se alcanzan el ámbito terapéutico con la rapidez deseada y en consecuencia incrementa el riesgo de rechazo del injerto. La farmacogenética presenta un valor añadido en estos pacientes, los polimorfismos más estudiados son los situados en los genes relacionados con la biodisponibilidad y el metabolismo de tacrolimo. El estudio de los polimorfismos genéticos y sus consecuencias farmacocinéticas y clínicas en el paciente tras el trasplante renal permite diseñar e implantar protocolos de individualización posológica de tacrolimo en base a la carga genética del paciente. OBJETIVOS Principal: • Aplicar y validar un protocolo de individualización de la dosis inicial de tacrolimo en función de la carga genética, en los pacientes recién trasplantados de riñón. Secundarios: • Cuantificar la frecuencia de aparición de los distintos polimorfismos en nuestra población de estudio. • Relacionar los polimorfismos identificados en nuestra población de estudio con la respuesta cinética de los pacientes. • Relacionar los polimorfismos identificados en nuestra población de estudio con la respuesta clínica de los pacientes, a nivel de eficacia (rechazo agudo) y toxicidad (efectos adversos). • Relacionar los polimorfismos identificados con los indicadores de calidad y seguridad del paciente establecidos. MATERIAL Y MÉTODOS El estudio se ha diseñado en dos fases: una primera fase retrospectiva para conocer la distribución de polimorfismos genéticos en nuestra población de estudio y su relación con la respuesta farmacocinética y clínica a tacrolimo y una segunda fase prospectiva en la que se aplicó y validó un protocolo de personalización terapéutica de tacrolimo en los pacientes recién trasplantados en función de su carga genética. Análisis farmacocinético: tacrolimo se determinó en sangre total mediante la técnica CMIA, las muestras de sangre se tomaron en el momento previo a la dosis de la mañana correspondiendo a concentración sanguínea mínima de tacrólimo (Cmin). Se realizaron una media de 11 determinaciones por paciente. Análisis farmacogenético: Se obtuvo ADN genómico a partir de sangre periférica de cada uno de los pacientes. El genotipado se realizó mediante discriminación alélica por PCR a tiempo real con sondas TaqMan. Los polimorfismos estudiados se localizaron en los genes CYP3A5 (CYP3A5*3, CYP3A5*6, CYP3A5*8, CYP3A5*9), MDR1 (C3435T y G2677T/A), UGT1A9 (UGT1A9 -2152, UGT1A9 -275, UGT1A9*3, UGT1A9*4, UGT1A9*5), UGT1A8 (UGT1A8*3), UGT2B7 (UGT2B7*2) y PXR (C-25385T). Variables: Se calculó la relación entre la concentración sanguínea, la dosis diaria de tacrolimo y el peso del paciente en cada determinación para cada paciente (Cs/Dosis/Peso). Presencia de rechazo agudo, nefrotoxicidad, neurotoxicidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia e infecciones. Indicadores: Farmacocinéticos: porcentaje de determinaciones supraterapéuticas (>15 ng/ml) e infraterapéuticas (<10 ng/ml) de tacrolimo, número de reducciones e incrementos de dosis, días en alcanzar el intervalo terapéutico óptimo desde el inicio del tratamiento con tacrolimo, porcentaje de pacientes con intervalo terapéutico 10-15 ng/ml el quinto día tras el inicio del tratamiento con tacrolimo. Clínicos: porcentaje de pacientes que presentan función retardada del injerto durante el post-operatorio inmediato, días en alcanzar el Clcr?60ml/min desde el trasplante renal, porcentaje de pacientes que alcanzan un Clcr?60ml/min al mes, tres meses y seis meses postrasplante renal. De proceso asistencial: días de estancia postrasplante, número de determinaciones farmacocinéticas, numero de consultas médicas en la consulta de trasplante renal. Económicos: coste asociado a la estancia hospitalaria postrasplante, a las determinaciones farmacocinéticas y a las consultas médicas en la consulta de trasplante renal. En la fase retrospectiva del estudio se evaluó la relación entre la presencia de polimorfismos genéticos en el paciente y las variables e indicadores establecidos. En la fase prospectiva del estudio se evaluó el resultado de las variables e indicadores en el grupo control y el grupo de estudio. RESULTADOS Fase retrospectiva: Se incluyeron 50 pacientes. La presencia de los polimorfismos genéticos MDR1 3435, CYP3A5*3, UGT1A9-2152 y UGT1A9-275 en los pacientes influyó significativamente en la variable Cs/dosis/peso, para MDR1 3435 la relación Cs/dosis/peso fue de 104 ng/ml por mg/kg en los pacientes homocigotos frente a 90,9 ng/ml por mg/kg en los pacientes nativos. Los pacientes con genotipo homocigoto CYP3A5*3 presentaron una relación Cs/dosis/peso media de 105 ng/ml por mg/kg respecto a los pacientes con genotipo heterocigoto (45,7 ng/ml por mg/kg ). Los pacientes con polimorfismos en las regiones promotoras del gen (UGT1A9 -2152 y UGT1A9 -275) presentaron una menor exposición a tacrolimo; en los pacientes con genotipo homocigoto para UGT1A9-2152 se observó una reducción del 40% en la relación Cs/dosis/peso media de tacrolimo respecto a los pacientes con genotipo nativo y en los pacientes con genotipo homocigoto para UGT1A9-275 se observó una reducción del 55% en la relación Cs/dosis/peso respecto a los pacientes con genotipo nativo. La incidencia de efectos adversos atribuibles a tacrolimo en nuestra población se relacionó significativamente con la presencia de los polimorfismos genéticos MDR1 3435, MDR1 2677, UGT1A8*3 y PXR: El Riesgo Relativo de sufrir complicación de la hipertensión arterial que presentó un paciente con genotipo homocigoto respecto a un paciente con genotipo nativo fue de 2,43 (IC95% 1,38-4,29), en el caso de MDR1 3435 y de 2,33 (IC95% 1,27-4,27), en el caso de MDR1 2677. Los pacientes con genotipo homocigoto para UGT1A8*3 presentaron mas riesgo de padecer nefrotoxicidad que los pacientes con genotipo heterocigoto (RR 1,5 IC95% 1,1-2,3) y dicho riesgo se triplico entre los pacientes homocigotos y nativos (RR 2,9 IC95% 1,8-4,7). Además, los pacientes con genotipo homocigoto presentaron un riesgo de sufrir neurotoxicidad un 70% superior a los pacientes con genotipo heterocigoto (RR 1,7 IC95% 1,1-2,5) y un 45% superior a los pacientes con genotipo nativo (RR 1,45 IC95% 1,15-1,84). En el caso de la hipertensión arterial, los pacientes con genotipo homocigoto presentan el doble de riesgo de complicación de la hipertensión arterial que los pacientes con genotipo nativo (RR 2 IC95% 1,45-2,9). Los pacientes con genotipo homocigoto para el polimorfismo PXR presentaron un incremento en el riesgo de desarrollar dislipemia respecto a los pacientes heterocigotos (RR 1,73 IC95% 1,18 a 1,53). Los indicadores de calidad asistencial y seguridad en el paciente, se relacionaron significativamente cor la presencia de los polimorfismos genéticos MDR1 3435, MDR1 2677, CYP3A5*3 y PXR: los pacientes con genotipo nativo para los polimorfismos MDR1 3435 y MDR1 2677, presentaron un mayor porcentaje de concentraciones infraterapéuticas y requirieron mas incrementos de dosis que los pacientes con genotipo heterocigoto y homocigoto, además los pacientes con genotipo nativo para MDR1 3435 tardaron 6 días más en alcanzar el ámbito terapéutico óptimo que los pacientes con genotipo homocigoto, y el 5ª día tras el inicio de la terapia con tacrolimo solo el 58%de los pacientes con genotipo nativo alcanzó el ámbito terapéutico óptimo respecto al 100% en el caso de los pacientes con genotipo homocigoto. Los pacientes con genotipo heterocigoto para CYP3A5*3 respecto a los pacientes con genotipo homocigoto presentaron un mayor porcentaje de concentraciones infraterapéuticas de tacrolimo (41,2 vs 16,3%), requirieron un mayor porcentaje de incrementos de dosis (29,1% vs 11,9%), tardaron más tiempo en alcanzar el intervalo terapéutico óptimo (8,7 días vs 3,4 días) y el 5ª día tras el inicio de la terapia tan solo el 44% de los pacientes alcanzó el intervalo terapéutico óptimo. Los pacientes con genotipo heterocigoto para PXR presentaron cuatro veces más concentraciones infraterapéuticas (23% vs 6,1%) y en consecuencia requirieron más incrementos de dosis (16% vs 9,5%) que los pacientes homocigotos. Para el resto de polimorfismos estudiados no se observaron diferencias estadísticamente significativas en las variables e indicadores establecidos. Fase prospectiva: Se incluyeron 47 pacientes en la fase prospectiva, 22 en el grupo de estudio y 25 en el grupo control. El grupo control presentó una relación Cs/dosis/peso mediana de tacrolimo de 160 ng/ml por mg/kg (40-490), inferior a los pacientes del grupo de estudio con una relación Cs/dosis/peso mediana de 220 ng/ml por mg/kg (30-2.930), alcanzándose diferencias estadísticamente significativas (p<0,0001). No obstante en los pacientes del grupo de estudio no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la relación Cs/dosis/peso mediana entre pacientes homocigotos y heterocigotos (190 ng/ml mg/kg vs 220 ng/ml mg/kg). Los pacientes tratados con el protocolo de personalización terapéutica de tacrolimo presentan menos riesgo de sufrir nefrotoxicidad, neurotoxicidad y complicación de la hipertensión arterial que los pacientes del grupo control; no obstante, no se observaron diferencias estadísticamente significativas, debido en parte al reducido tamaño de muestra. Los pacientes sobre los que aplicó el protocolo de personalización terapéutica presentaron una discreta mejoría, no estadísticamente significativa, en el resultado de los indicadores farmacocinéticos de seguridad y efectividad, respecto a los pacientes del grupo control. Así, la individualización de la dosis inicial de tacrolimo reduce en un 4% el porcentaje de concentraciones supraterapéuticas y en un 2% el porcentaje de concentraciones infraterapéuticas por paciente, repercutiendo en el mismo sentido en un menor número de ajustes de dosis (3%). La aplicación del protocolo de personalización terapéutica no modifico la práctica clínica habitual del paciente trasplantado ni supuso un incremento económico en su seguimiento. CONCLUSIONES La presencia del polimorfismo CYP3A5*3 en el paciente influye significativamente en la farmacocinética de tacrolimo, que repercute tanto en la variable Cs/dosis/peso como en los indicadores farmacocinéticos de efectividad y seguridad establecidos. Por ello, se ha aplicado un protocolo de personalización terapéutica de la dosis inicial de tacrolimo en los pacientes recién trasplantados en base al polimorfismo CYP3A5*3, la aplicación del protocolo ha permitido reducir la variabilidad en la exposición a tacrolimo que existía entre pacientes homocigotos y heterocigotos. Además los pacientes sobre los que se ha aplicado el protocolo de personalización terapéutica presentan una discreta mejoría, en el resultado de los indicadores farmacocinéticos de seguridad y efectividad.