Efecto del síndrome de apnea e hipopnea infantil en la utilización de los servicios sanitarios

Resumen

En general se habla de Trastornos Respiratorios del Sueño (TRS) para abarcar un amplio grupo de procesos que van desde el ronquido, el síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea superior, el síndrome de hipoventilación, hasta el síndrome de apnea e hipopnea del sueño (SAHS). Se define el SAHS, como un trastorno de la respiración durante el sueño caracterizado por una obstrucción parcial prolongada de la vía aérea superior (hipopnea) y/o una obstrucción completa intermitente (apnea obstructiva) que altera la ventilación normal y los patrones de sueño normales. Se manifiesta por igual en ambos géneros, con un pico máximo en edad preescolar entre los dos y seis años coincidiendo con el momento en que el tejido linfoide del anillo de Waldeyer es mayor en relación al tamaño de la vía aérea. La prevalencia del SAHS en la infancia es difícil de estimar, en gran medida porque los estudios epidemiológicos publicados usan diferentes criterios polisomnográficos para su determinación, se encuentra en torno al 2-3%, aunque se apunta a la posibilidad de que pueda estar infradiagnosticada. Entre todos los factores que pueden predisponer al SAHS, la hiperplasia adenoamigdalar supone la causa más frecuente en la edad infantil, por lo que el tratamiento de elección es la adenoamigdalectomía, aunque no existe acuerdo sobre el grado de SAHS en el que indicar este tratamiento. Las manifestaciones clínicas que más frecuentemente describen los padres de los niños con SAHS son los síntomas nocturnos. El síntoma guía es el ronquido, pero además pueden presentar aumento del esfuerzo respiratorio, apneas, sueño intranquilo, respiración oral y posturas anormales. Entre los síntomas diurnos podemos encontrar, bajo rendimiento escolar, alteraciones de conducta y del carácter, como agresividad, conductas antisociales o síndrome de déficit de atención-hiperactividad y somnolencia diurna. La técnica diagnóstica de elección es la polisomnografía nocturna, sin embargo dada la edad de los pacientes, la necesidad de un entorno específico adecuado y adaptarse al horario de los niños, además de personal entrenado tanto en la realización de la técnica como en su interpretación, cada vez más se usa la poligrafía respiratoria, debido a su mayor disponibilidad, facilidad técnica y menor coste. El SAHS no tratado presenta una morbilidad importante con afectación de diferentes órganos y sistemas. Se cree que la mayoría de las complicaciones son consecuencia de las desaturaciones nocturnas o de la desestructuración del sueño como consecuencia de los despertares y éstas se manifiestan fundamentalmente a nivel cardiovascular, a nivel endocrinometabólico y también a nivel del sistema nervioso central,con alteraciones conductuales y neurocognitivas. Con lo recién expuesto, se entiende que el SAHS constituye un fenómeno que da lugar a un conjunto de procesos sistémicos que seguramente han de afectar a la salud global del niño, dando señales de ello mediante demandas frecuentes a los servicios de atención sanitaria. Si bien es complicado cuantificar este concepto abstracto de “salud global”, sí podemos hacer una aproximación mediante el cálculo de la utilización de recursos sanitarios por estos niños, a través del parámetro frecuentación, que es uno de los 50 indicadores clave que han sido aprobados con el fin de monitorizar el funcionamiento del SNS. Expresa el número de consultas atendidas por habitante y año, y con ello permite evaluar de una forma indirecta el impacto de una cierta patología en el estatus de salud global de quien la padece. Aporta información sobre la historia natural de la enfermedad, permite calcular los costes derivados y medir la calidad de las estrategias de tratamiento. En este contexto, el presente trabajo de tesis aborda, de forma novedosa, el SAHS en niños bajo la perspectiva de la demanda asistencial que genera. Se pretende con ello, no sólo una descripción de los aspectos asistenciales de esta enfermedad, sino también aportar nueva luz sobre el adecuado manejo de la misma. El studio se llevó a cabo en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Clínico Universitario de Valencia (HCUV). Se registraron los datos de los pacientes con edad inferior a 18 años, que fueron remitidos por sospecha de SAHS durante el periodo 2006-2011, y en los que el seguimiento mínimo fue de 5 años. Se contó inicialmente con una muestra de 154 niños con sospecha de SAHS, en la que se establecieron como criterios de exclusión la imposibilidad de realizar un seguimiento mínimo de 5 años y la necesidad de varios tratamientos. Con estas exclusiones, la muestra quedó configurada con 118 niños, que fueron divididos en dos grupos con la finalidad de identificar de una forma más nítida la frecuentación atribuida al SAHS: - 49 niños que presentaron además del SAHS otras enfermedades. Se entendió que en este grupo, la frecuentación por motivo del SAHS podría estar enmascarada por otras patologías. - 69 niños que presentaron SAHS como única enfermedad. - Durante el estudio se incluyó además un grupo control de 69 niños sin SAHS que fue pareado con respecto al grupo de SAHS-sanos en pediatra, edad y sexo. Por tanto, la muestra de estudio se constituyó con un total de 187 pacientes. Procurando la máxima objetividad y sistematización se confeccionó una base de datos donde figuraban los datos relativos a la historia clínica , al estudio de sueño y a la frecuentación asistencial. Se obtuvieron los datos de frecuentación a los servicios públicos de salud, para cada uno de los sujetos de cada uno de los grupos. Siendo La ventana de tiempo estudiada, consistió en el año del tratamiento del paciente, 2 años antes, y 2 años después. Así, de cada sujeto se consiguieron los datos de 5 años consecutivos. Se realizaron dos tipos de análisis, por un lado el análisis 1 consistió en un estudio descriptivo de series de casos longitudinal, en el que se describen las características de ambos grupos de pacientes con SAHS: los que presentaron únicamente SAHS (“SAHS-Sanos”) y los que además presentaron otras patologías (“SAHS-Copat”). El análisis 2 fue un estudio analítico observacional, ambispectivo, tipo casos y controles, en el que se comparan los datos de frecuentación entre los pacientes con SAHS sin patología, con sus controles sanos pareados. Al eliminar de este grupo las enfermedades concomitantes al problema respiratorio del sueño, queda realzada la frecuentación debida netamente al SAHS. Se calcularon las medias de la frecuentación para cada uno de los grupos definidos, y para la determinación de la existencia de diferencias estadísticamente significativas, se compararon dichas medias, calculándose el p-valor mediante el test T de Student para muestras relacionadas. El nivel de significatividad estadística se estableció para p<0.05. Del estudio se deduce que los niños con SAHS frecuentan más que sus controles a lo largo de los 5 años del periodo de tiempo estudiado, que el incremento en la demanda asistencial se produce al menos dos años antes del tratamiento y que tras éste, aunque se observa un descenso en el número de visitas, que es también estadísticamente significativo, no se equipara a la que realizan los niños del grupo control. Al representar la media de las visitas totales en función de la gravedad del SAHS, se comprueba que la frecuentación aumenta de forma proporcional al nivel de gravedad del SAHS, hallazgo esperable pues a mayor gravedad más comorbilidad debería asociarse. Este resultado apoya los publicados previamente por Tarasiuk et al quienes mostraron la existencia de una correlación entre la severidad del SAHS y el gasto sanitario anual total en niños ?5años. Por otro lado, aunque el IAH ofrece una escala objetiva de la gravedad del SAHS, son varios los estudios en los que se cuestiona su capacidad como valor predictivo de consumo sanitario y de la calidad de vida, pues no parece cuantificar de forma adecuada el impacto que el SAHS genera en el bienestar del niño. Por este motivo, en el presente trabajo se ha querido buscar posibles correlaciones entre la frecuentación en los 2 años previos al tratamiento, como representativa del sahs sin tratar, y distintos parámetros cardio-respiratorios ofrecidos por la PR. Según nuestros resultados, la mejor correlación con la frecuentación la ofrece el parámetro Media de Pulso total. Es decir, los niños que más frecuentan, son los que se mantienen más taquicárdicos durante la noche. Nuestro resultado coincide con otros artículos que también confirman que la variabilidad del pulso se relacionaría bien con la gravedad del SAHS, incluso más que el IAH, debido a que en el SAHS hay una alteración autonómica del ritmo cardiaco con predominio del simpático. Al explorar la comorbilidad que induce a los niños con SAHS a realizar un mayor consumo de recursos sanitarios, nuestros datos revelan que los pacientes con SAHS presentaron una elevada utilización de los servicios sanitarios sobre todo a causa de patología otorrinolaringológica, y en segundo lugar, de patología respiratoria de vías bajas. Además el tratamiento del SAHS disminuye la demanda asistencial por patología ORL y normaliza la demanda asistencial por patología respiratoria baja. Por tanto, ante estos hallazgos pensamos que la frecuentación atribuida a patología de causa respiratoria, principalmente del tracto respiratorio superior, podrían constituir una señal de alarma e indicar casos de SAHS infradiagnosticados. Además es importante señalar que los niños que recibieron tratamiento médico no presentaron peores datos de frecuentación que aquéllos que recibieron cirugía. Es decir, a la hora de indicar un tipo de tratamiento u otro, no parece que el tratamiento médico conlleve peores resultados cuando se evalúa consumo sanitario. Sin embargo, aunque el tratamiento consigue disminuir la demanda asistencial, sigue existiendo alguna situación en su estado de salud que conduce a mantener una hiperfrecuentación en comparación con los niños sanos, es decir, que incluso los que están supuestamente curados presentan más frecuentación que los sanos, y esto es estadísticamente significativo. Esto quiere decir que quizá con la clínica no estemos detectando bien a los niños con SAHS residual o que quizá el retraso en el diagnóstico haga que la comorbilidad sistémica asociada al SAHS se vuelva irreversible .Se ha descrito en ocasiones la “huella” que pueda dejar el SAHS, consistente en secuelas tras su tratamiento, que en este trabajo de tesis vemos plasmado en una frecuentación todavía alta incluso tras la resolución de los problemas respiratorios.