Osteoporosis post-menopáusica, una revisión exhaustiva de su manejo actual

Resumen

La Osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una baja densidad mineral y un deterioro de la micro-arquitectura ósea, lo que desencadena una fragilidad de la misma y una mayor probabilidad de tener una fractura. Se estima que unos 200 millones de personas la sufren actualmente, y que el 30-40% de las mujeres post-menopáusicas la padecen. Además, debido a que es una enfermedad en muchas ocasiones silente, un gran porcentaje de mujeres no están diagnosticadas. El presente trabajo tiene como objetivo realizar una revisión sistemática y exhaustiva de la bibliografía publicada a nivel mundial sobre el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis post-menopaúsica, incluyendo medidas paliativas y así: - Conocer cómo y cuándo se diagnostica la osteoporosis en las mujeres post-menopáusicas y las diferencias en función del país, y la efectividad de los distintos protocolos instaurados en cada país. - Establecer la metodología que se utiliza en el diagnóstico de dicha enfermedad, como el análisis de factores de riesgo, determinación de parámetros de laboratorio o técnicas que se utilizan para la medición de la densidad mineral ósea, evaluando las ventajas y desventajas de cada una de ellas. - Evaluar los tratamientos que pueden prescribirse para la osteoporosis post-menopáusica y revisar la problemática surgida con los tratamientos a largo plazo. - Examinar los hallazgos más recientes y las últimas recomendaciones en relación al tratamiento de la osteoporosis, así como su instauración en la práctica clinica. - Examinar la importancia de una vida sana con actividad física diaria así como la influencia de los suplementos nutricionales en la prevención de la osteoporosis. Para ello, se estudian los componentes naturales más utilizados en la prevención y/o como paliativos a la osteoporosis post-menopáusica y determinando las bases científicas que demuestran o no su efectividad. 1. Diagnóstico de la osteoporosis post-menopáusica alrededor del mundo 1.1. Introducción El 60% de las fracturas vertebrales son silentes y no diagnosticadas, padecer una más allá de los 50 años incrementa 5 veces el riesgo de sufrir nuevas, por lo que un diagnóstico correcto prematuro de la osteoporosis es fundamental para frenar en lo posible la enfermedad. Dicho diagnóstico debe comenzar por una entrevista con la paciente para identificar posibles factores de riesgo, como edad avanzada, menopausia temprana, fracturas de fragilidad previas o tratamiento con corticosteroides, y para descartar otro tipo de enfermedades como síndromes de malabsorción, artritis reumatoide, hiper- o hipo- tiroidismo o paratiroidismo, enfermedad renal o pulmonar. Tras esto, una analítica ayudará a identificar si la fractura es debida a una osteoporosis o a otro tipo de enfermedad, puesto que por ejemplo, en el mieloma múltiple se produce osteoporosis. Y siguiendo las recomendaciones de la WHO, el diagnóstico definitivo de la osteoporosis post-menopáusica debe realizarse mediante una DXA de cadera total y columna incluyendo L1-L4. 1.2. Objetivos Establecer cómo están siendo diagnosticadas las mujeres osteoporóticas post-menopáusicas en distintos países ha sido el objetivo principal para iniciar esta revisión bibliográfica. Debido a la morbilidad de la enfermedad y a la efectividad de los tratamientos comercializados, un diagnóstico temprano es un punto clave para evitar futuras fracturas, y por lo tanto mejorar la calidad de vida de las pacientes y disminuir la mortalidad. 1.3. Metodología Para conocer cómo se está diagnosticando la osteoporosis en las mujeres post-menopáusicas alrededor del mundo se ha hecho una revisión exhaustiva de publicaciones en PubMed usando las palabras claves “osteoporosis post-menopáusica”, “ diagnóstico”, “América”, “Asia”, “Europa”, “África” y “Oceania” 1.4. Resultados Se han desarrollado distintas técnicas para el diagnóstico de la osteoporosis post-menopáusica, siendo la DXA la única aceptada por la WHO para un diagnóstico concluyente de la misma en cadera total y columna lumbar de L1a L4. Los densitómetros se incluyeron en la práctica clínica en 1987 y miden la diferencia de energía en fotones cuando los rayos X atraviesan la zona corporal seleccionada, dando como resultado una medición de la DMO en g/cm2. Dichos resultados se transforman en la puntuación T-score para conocer el grado de osteoporosis de las pacientes respecto a la población joven y sana. Una desviación de -2.5 indica una osteoporosis. Entre las grandes ventajas de la DXA son su precisión, exactitud, 4-8% de error, velocidad, en aproximadamente un minuto se realiza un escáner completo y seguridad, puesto que la paciente se ve sometida a una radiación prácticamente nula. Pero al tratarse de una técnica bi-dimensional, la DXA no es capaz de discriminar entre hueso trabecular y cortical, dando en ocasiones valores sobre-estimados en la medición de huesos largos e infra-valorados cuando se miden zonas grasas. El TAC es una técnica con alta sensibilidad y tri-dimensional, pero que se reserva su uso para enfermedades degenerativas graves, para personas con huesos anormalmente largos o cortos y para personas obesas. Variantes del mismo, como el HR-pQ CT fue creado hace 10 años, tiene una alta velocidad de escaneo en 3 dimensiones, con una altísima reproducibilidad y una baja emisión de radiación, el problema es que sólo permite la medición de zonas periféricas, no siendo viable el escaneo de cadera o columna. Otra variante, el TAC Multidetector, permite medir zonas centrales con alta sensibilidad, incluso superior a las DXA, pero el problema es la emisión de radiación que origina. La Resonancia Magnética fue modificada recientemente para obtener mejores imágenes del hueso trabecular, no emite apenas radiación, pero la larga duración de la prueba y la susceptibilidad de la misma a artefactos voluminosos la rechazan como técnica de elección. Aunque la velocidad de la misma fue mejorada con la técnica de resonancia magnética de tiempos ultra-cortos, la cual mide el contenido acuoso del tejido óseo cortical ó compacto. Es la Resonancia Magnética de Protones la que está barajándose como posible candidata a sustituir la DXA por su elevada velocidad de escaneo, ser una técnica no invasiva y medir tanto del contenido acuoso, como el graso de la médula ósea (que se incrementa a medida que disminuye la DMO). La técnica de Cuantificación por Ultrasonidos es muy utilizada en centros de atención primaria, ya que el equipo puede transportarse con facilidad, mide el paso de los ultrasonidos a través de una zona poco voluminosa, como el calcáneo o las falanges, no emite radiación y es muy económica. Sin embargo, pesar de medir con una elevada precisión no es capaz de alcanzar la de la DXA. Las radiografías simples siguen utilizándose en el diagnóstico de fracturas vertebrales porque es la técnica que mejor las identifica, a pesar de la alta radiación que emiten. La revisión de las guías de diagnóstico de la osteoporosis en diferentes países del mundo muestran que en Sud África una fractura osteoporótica previa ya justifica la realización de una DXA. Los valores de referencia de BMD facilitados por los fabricantes del densitómetro no siempre pueden aplicarse a la población multirracial de Sud África, ocurre lo mismo con la herramienta FRAX™, por esto, la NOFSA ha creado un algoritmo para adaptar dichos valores a la población. Sin embargo, y debido a estas discrepancias las directrices establecidas siempre recomiendan basarse más en el criterio médico que en las herramientas de cálculo de riesgo de fracturas. El problema de países eminentemente musulmanes como Marruecos, es que las autoridades sanitarias no consideran la osteoporosis post-menopáusica una enfermedad importante, por lo que el personal médico no está correctamente formado y se disponen de muy DXA localizadas en las grandes ciudades. Sin embargo algunos como Irán si se están tomando medidas en cuanto al diagnóstico de la osteoporosis puesto que la prevalencia de la misma aumenta cada año por el envejecimiento poblacional. En Australia, al contrario que en Marruecos, las DXA están ubicadas en multitud de centros de especialidades, pero el problema aquí es el re-embolso de los costes por parte del gobierno, el cual sólo costea a los pacientes con un diagnóstico de osteoporosis previo y sumado a cualquiera de los siguientes factores de riesgo: o Mayores de 69 años o Menopausia temprana en mujeres o bajos niveles de testosterona en hombres o 1 ó más fracturas osteoporóticas previas o Tratamiento con Cortioides o Síndrome de malabsorción, artritis reumatoide, hiper- o hipo- tiroidismo o paratiroidismo, enfermedad renal o hepática. En los países Asiáticos el diagnóstico de la osteoporosis también es muy pobre, siendo la historia previa de fracturas, la edad de la paciente o el tipo de seguro de salud del que disponga factores determinantes de la realización de la primera DXA diagnóstica. El seguimiento de la osteoporosis se realiza a las mujeres Japonesas entre 40 y 70 años de edad cada 5 años. En el mismo, se realiza una entrevista médica y una determinación de la DMO para evaluar si las pacientes necesitan o no un examen completo (bioquímica, biomarcadores, etc) En India, la DXA se realiza a mujeres con una edad 5 años superior a la edad natural de la menopausia o que se encuentran dentro de los 5 años posteriores a la menopausia siempre que presenten alguno de los siguientes factores de riesgo: o 1 riesgo de fractura clinic alto o Más de 2 factores de riesgo, como tratamiento osteoporótico ya comenzado, fracturas osteoporóticas previas, evidencia radiológica de osteopenia y presencia de compresión vertebral. Las DXA se repetirán con una frecuencia de entre de 1 a 5 años dependiendo de los riesgos que presente cada paciente. En Europa, aunque hay diferencias importantes entre países, sobre todo respecto al reembolso por parte de las autoridades sanitarias de los costes del diagnóstico, las directrices comunes establecen, al igual que en otras zonas, que la DXA debe ser la técnica usada para el diagnóstico definitivo de la osteoporosis post-menopáusica. En Norte-América, la DXA se recomienda para mujeres post-menopáusicas mayores de 64 años, que tienen entre 50 y 64 años y presentan factores de riesgo, o bien mayores de 49 años pero con una fractura osteoporótica previa. Respecto a Sud y Centro América los principales problemas en la utilización de la DXA como técnica de diagnóstico de la osteoporosis post-menopaúsica son los pocos densitómetros disponibles, la inaccesibilidad de muchos pacientes a éstos y la baja cobertura sanitaria. 1.5. Conclusiones Tras revisar las directrices existentes para realizar un buen diagnóstico de la osteoporosis post-menopáusica en los diferentes países, se observa que todas ellas coinciden en utilizar la DXA como técnica determinante para el diagnóstico y en cumplir las recomendaciones de la WHO, habiendo tan sólo pequeñas diferencias respecto a los factores de riesgo considerados como importantes y a las técnicas complementarias utilizadas para la detección de fracturas. Las mayores diferencias entre los distintos países se encuentran no en las directrices marcadas, sino en la práctica clínica, puesto que un diagnóstico temprano depende en gran medida de los recursos disponibles, es decir, existencia de suficientes densitómetros, accesibilidad de los pacientes a las instalaciones donde se ubican estos, un buen sistema de abono de los costes que suponen dichos procedimientos y también fundamental, una buena formación del personal sanitario que trabaja en asistencia primaria para que puedan realizar un cribado adecuado en la derivación de pacientes a especialistas. 2. Tratamientos para la osteoporosis post-menopáusica, ¿Qué novedades existen? ¿Cómo podemos manejar los tratamientos a largo plazo? 2.1. Introducción La osteoporosis post-menopáusica ha cobrado especial interés para las Autoridades Sanitarias en los últimos años. Entre otras previsiones, se espera que para el 2050, la incidencia de fracturas de cadera consecuencia de la osteoporosis post-menopaúsica se incremente en un 310 %, principalmente envejecimiento poblacional. Los tratamientos anti-osteoporóticos están dirigidos a la reducción del riesgo de fracturas, de hecho, aproximadamente cada 3 segundos ocurre una fractura osteoporótica, siendo las más comunes las de muñeca, pero las más graves las de cadera, puesto que implican hospitalizaciones, inmovilizaciones y un alto riesgo de muerte. Por todo esto, el diagnóstico y la elección de un tratamiento adecuado en los estadios iniciales de la enfermedad es primordial para reducir el riesgo de dichas fracturas. 2.2. Objetivos - Evaluar los riesgos de los tratamientos osteoporóticos cuando se administran a largo plazo y las opciones existentes en minimizar los mismos. - Conocer las nuevas terapias, hacia dónde van dirigidas las investigaciones actualmente en el tratamiento de la osteoporosis post-menopáusica 2.3. Metodología “Postmenopausal-Osteoporosis”, “Long-term-Treatments”, “Bisphosphonate”, “Denosumab”, “Sclerostin” y “Cathepsin K” fueron las palabras utilizadas para realizar la búsqueda on-line en PubMed. Además guías de diferentes instituciones como la SEIOMM, ESCEO, WHO, etc fueron consultadas para conocer las recomendaciones respecto a la elección de los tratamientos más adecuados. Páginas web de diferentes Compañías Farmacéuticas, así como la página www.clinicaltrials.gov fueron revisadas para conocer los ensayos clínicos realizados y en proyección con dichos fármacos. 2.4. Resultados Existen varias directrices que difieren ligeramente entre países, para ayudar en la elección del tratamiento osteoporótico y cuándo comenzarlo en las mujeres post-menopáusicas: - En España las guías de la SEIOM indican que deben ser 2 ó más las fracturas vertebrales existentes para comenzar con Teriparatida durante 24 meses, seguido de Alendronato, Risendronato, Ácido Zolendrónico o Denosumab. Las mujeres jóvenes en España son tratadas si tienen un riesgo de fractura de cadera bajo y un riesgo de fractura vertebral moderado, en este caso, se recomienda comenzar con Raloxifeno o Bazedoxifeno y después pasar a Bifosfonatos o Denosumab, no se aconseja empezar con estos por el riesgo de fracturas atípicas y osteonecrosis mandibular en el tratamiento a largo plazo de ambos. Las pacientes con otros factores de riesgo en España serán candidatos a ser tratados con Bifosfonatos o Denosumab, la elección dependerá de las comorbilidades de los pacientes, por ejemplo, no se administrará un Bifosfonato si existen problemas gastrointestinales o se detecta un mal cumplimiento con el tratamiento. En Inglaterra, las guías son más sencillas, las mujeres son tratadas cuando son mayores de 75 años con una fractura no traumática o si son menores de 75 años deberán presentar un valor de T-score ??2.5 - En Francia, las pacientes son tratadas cuando existe fractura vertebral o de cadera sumado a un T-score ??1 o una DMO??2.5 más factores de riesgo o bien un T-score ??3 - En Alemania se recomienda tratar a las mujeres post-menopáusicas cuando tienen una fractura vertebral y un T-score ??2 o una probabilidad de tener fractura en 10 años (FRAX) >30% - En Estados Unidos, las mujeres post-menopáusicas son tratadas cuando existe una fractura vertebral o de cadera, o cuando el T-score ? -2.5 o si existe una baja DMO (T-score entre -1.0 y -2.5) sumado a un FRAX ? 20 % Todas ellas siguen la recomendación de la WHO, en la que indica que el T-score y la DMO se deben medir mediante DXA en cuello femoral, cadera total o columna lumbar. Los Bifosfonatos son, con diferencia, los fármacos más prescritos en el tratamiento de la osteoporosis post-menopáusica, los motivos son la elevada eficacia en la reducción de fracturas, la seguridad (prácticamente no provocan eventos adversos) y el bajo coste del tratamiento. Sin embargo, se ha detectado que en los tratamientos a largo plazo con Bifosfonatos existe mayor incidencia de osteonecrosis mandibular y fracturas atípicas debido a la actividad resorptiva de los mismos Se han realizado diversos estudios para comprobar que efectivamente las mujeres post-menopáusicas osteoporóticas tratadas a largo plazo con Bifosfonatos tienen mayor riesgo de desarrollar dichos eventos y la relación beneficio-riesgo de dicho tratamiento. o En el estudio “Fracture Intervention Trial Long-Term Extension” (FLEX) se observó que había un mayor riesgo de fracturas vertebrales en las pacientes que continuaron el tratamiento con Alendronato durante 10 años que en aquellas que lo tomaron 5 años y descansaron del mismo los 5 años siguientes. (riesgo relativo 5.3% versus 2.4%), aunque esto no afectó a las fracturas no vertebrales. Sin embargo, un análisis posterior de las mujeres que no tenían fracturas vertebrales y presentaban un T-score ? -2,5, demostró que las que habían discontinuado el tratamiento con Alendronato a los 5 años tenían mayor riesgo de fracturas no vertebrales que las que lo habían continuado durante 10 años, de hecho, se observó un incremento de DMO del 3.74% frente al 1.94%, medido con DXA en cadera total, cuello femoral, antebrazo y columna lumbar. El estudio BILANZ, todavía en curso, compara el efecto que tiene tratamiento discontinuo y continuo con Alendronato en el riesgo de fractura. Para ello se seleccionaron entre Enero 2012 y Marzo 2015 pacientes que hubieran estado como mínimo 4 años en tratamiento con Bifosfonatos y se les prescribió Alendronato durante 2 años más. o En el caso del Risendronato, el estudio VERT-MN evaluó el riesgo de fracturas vertebrales en pacientes en tratamiento durante 3 años y durante 5 años, produciéndose una disminución del riesgo de las mismas del 59% versus 49%. Dicho estudio se amplió a un total de 7 años, en el mismo, todas las mujeres, tanto las que habían estado tomando Risendronato como placebo en los primeros 5 años recibieron Risendronato activo 5mg durante 2 años. En el mismo se demostró que la incidencia de fracturas seguía siendo menor en el grupo de tratamiento activo que en el de placebo (7,4% versus 6,0%) o Los estudios DIVA-LTE y MOBILE-LTE evaluaron el tratamiento de Ibandronato intravenoso y oral, concluyendo que la incidencia de fracturas observadas tras 5 años de tratamiento era considerablemente superior a la observada en tratamientos más cortos (6,8% a los 3 años de tratamiento oral con 150 mg frente a 9,1% a los 5 años del mismo y 8,5% a los 2 años de tratamiento intravenoso con 3 mg cada 3 meses frente a 4,9% para las que recibieron dicho tratamiento durante 5 años) o El estudio HORIZON PFT fue ampliado 6 años para evaluar los efectos del Ácido Zolendrónico en el riesgo de fracturas a largo plazo, observándose no sólo la disminución del riesgo de fracturas vertebrales, si no también un aumento en la ganancia de DMO (0,24% en cuello femoral y 3,20% en columna lumbar en pacientes tratados con Ácido Zolendrónico versus 0,80% y 1,18% en los que recibieron placebo los últimos 3 años) Pero el principal problema del tratamiento a largo plazo con ácido Zolendrónico es el deterioro renal que puede producir, puesto que se metaboliza a este nivel. Bazedoxifeno y Raloxifeno: Estudios realizados por Eli Lilly demostraron reducciones en fracturas vertebrales, pero no de cadera tras el uso de Raloxifeno en el tratamiento a largo plazo en mujeres post-menopáusicas. Los mismos resultados se observaron para Bazedoxifeno en el estudio realizado tras 7 años de tratamiento. VIOLINE es un estudio post-marketing que actualmente está evaluando los efectos del Bazedoxifeno a largo plazo en mujeres post-menopáusicas. La Terapia Sustitutiva Hormonal (TSH) se reserva exclusivamente a las mujeres que tengan un alto riesgo de fracturas y que no toleran otros tratamientos aprobados. Esto es debido a los graves efectos adversos que provocan como acontecimientos trombo-embólicos, ictus, accidentes coronarios, complicaciones biliares, cáncer de mama o pulmón Respecto a su eficacia, estudios como “Women Health Initiative” (WHI 1998) y “Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study” (HERS 1998) demostraron que la THS produce una disminución significativa de la incidencia de fracturas cuando esta es administrada en tratamientos a largo plazo, tras 5.6 años, una terapia combinada de THS disminuyó el riesgo en un 86 ‰ y tras 7.1 años, pero utilizando estrógenos únicamente como THS, el riesgo disminuyó en un 102 ‰. Un estudio realizado tras 5 años de tratamiento con Ranelato de Estroncio (2 g vía oral diariamente) confirmó su efecto en la reducción en un 24% del riesgo de padecer fracturas vertebrales, en un 15% en el riesgo de no-vertebrales y un 43% en el riesgo de sufrir fracturas de cadera. Los resultados de los estudios SOTI y TROPOS, que comparaban la eficacia en la reducción del riesgo de fracturas del Ranelato de estroncio frente a un placebo, fueron muy similares y en ambos las fracturas vertebrales se vieron reducidas de un 39 a un 41% tras 3 años de tratamiento. Pero el 11 de Julio de 2014 la AEMPS estableció que este producto tan sólo debía ser utilizado en mujeres post-menopáusicas osteoporóticas con alto riesgo de fractura y siempre como segunda línea de tratamiento, debido a sus potenciales efectos secundarios como cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica e hipertensión. La Calcitonina es una hormona que se obtiene del salmón o recombinante humana,. En el estudio PROOF se demostró que las fracturas vertebrales se reducían un 33% cuando era administrada en dosis 200 IU/day durante 5 años, pero el problema es su acción carcinogénica a largo plazo, especialmente tumores de células basales., por lo que en Julio 2012, la EMA retiró su uso en el tratamiento de la osteoporosis. La eficacia de Denosumab es similar a la de los Bifosfonatos, de hecho los ensayos clínicos en fase III demuestran que reduce la incidencia de nuevas fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera en comparación con placebo. Además en el estudio DECIDE, el tratamiento durante un año con Denosumab o Alendronato mostró resultados similares en el porcentaje de cambio de DMO (3,5% frente a 2,6%) y en el estudio STAND el tratamiento durante un año con Denosumab produjo un incremento el porcentaje de DMO en cadera mayor que un tratamiento de la misma duración con alendronato (1,90% versus 1.05%) Teriparatida es el primer fármaco que se comercializó para el tratamiento de la osteoporosis post-menopáusica en mujeres con alto riesgo de padecer una fractura. El estudio de fase III realizado por Eli Lilly demostró que las fracturas vertebrales se redujeron un 84% tras 3 años de tratamiento con este fármaco y el riesgo de padecer nuevas se redujo un 94%, por lo que funciona perfectamente en las mujeres que ya tengan fracturas prevalentes, pero el principal problema de su uso, es que no se aconseja el administrarlo (1 inyección subcutánea diaria) durante más de 24 meses por carecer de datos sobre la seguridad del tratamiento a largo plazo. Actualmente la investigación está dirigida hacia el desarrollo de: o Fármacos inhibidores de la Esclerostina, son Romosozumab producido por Amgen Ilt y Blosozumab, producido por Eli Lilly, ambos son anticuerpos monoclonales que en la fase II están demostrando eficacia en el tratamiento de la osteoporosis post-menopáusica como fármacos estimuladores de la actividad osteoblástica. La comparación del tratamiento con Romosozumab durante 12 meses con tratamientos durante el mismo periodo de tiempo con Alendronato (Fosamax, 70 mg oral semanal) o Teriparatida (Forsteo, 20 µg Subcutáneo diario) mostraron que la DMO se vio incrementada un 11,3% en la columna lumbar tras el tratamiento con Romosozumab, un 4,1 % tras la terapia con Alendronate y un 7,1% tras el tratamiento con Teriparatida. La DMO de cadera total se vio incrementada un 4,1% con Romosozumab, 1,9% con Alendronato y un 1,3% con Teriparatida. Blosozumab también es un anticuerpo anti-esclerostina, que ha demostrado tras 1 año de tratamiento cambios de DMO en columna lumbar, cadera total y cuello femoral de 17.7 frente a 1.6% de placebo, 6.7 frente 0.7% de placebo, y 6.3 frente a 0.6% de placebo, pero no ha demostrado por el momento cambios significativos en radio (0.9 frente a 1.4%, respectivamente) o Fármacos inhibores de la Catepsina K, es el caso del Odanacatib, estudios fase II demostraron que el Odanacatib 50 mg vía oral, 1 vez por semana durante 5 años, produjo un incremento casi linear en la DMO de columna lumbar (11,9%), cadera total (8,5%) y cuello femoral (9,5%), además los niveles de biomarcadores NTx en orina disminuyeron un 67,4%, mientras que los de fosfatasa ósea alcalina en suero no se modificaron apenas respecto al nivel basal. 2.5. Conclusiones Para tratar de elegir el tratamiento más adecuado para cada paciente, los Especialistas evalúan la historia médica previa de la paciente, las comorbilidades o incluso la vía de administración preferida por el paciente para intentar que los tratamientos sean totalmente personalizados, mejorando así el cumplimiento y la eficacia de los mismos. Sin lugar a duda, el Alendronato es el fármaco más prescrito debido a su eficacia (comparable con otros fármacos como Denosumab) y a su coste considerablemente más bajo. Sin embargo, el inconveniente del Alendronato es la administración, ya que el paciente debe tomarse los comprimidos en condiciones muy estrictas, mientras que Denosumab se auto-administra subcutáneamente cada 6 meses. Actualmente, se ha puesto de manafiesto que los tratamientos con bifosfonatos prolongados por más de 5 años incrementan los efectos adversos graves como la osteonecrosis mandibular o las fracturas atípicas. Denosumab ha demostrado en ensayos clínicos que presenta el mismo riesgo de que ambos eventos se produzcan, aunque que no lleva tantos años en el mercado como para obtener resultados de los estudios fase IV o post-comercialización. Todavía no hay un consenso claro en cómo manejar esta situación, aunque la EMA propone discontinuar tratamientos con Bifosfonatos tras 5 años y bien, cambiar a otro tratamiento o evaluar la progresión de la enfermedad estando la paciente un tiempo sin tratamiento. Los nuevos avances en cuanto a fármacos anti-osteoporóticos están demostrando eficacias superiores a los existentes, aunque los riesgos a largo plazo no pueden ser evaluados por el momento.3. ¿Puede una vida saludable prevenirnos de la osteoporosis post-menopáusica? Mitos y realidades 3.1. Introducción Se estima que aproximadamente el 40% las mujeres y el 13% de los hombres mayores de 50 años tendrán al menos una fractura osteoporótica. De hecho, la osteoporosis lidera las causas de morbilidad en la vejez Existen diferentes factores que no podemos modificar, como son: - Edad: cada década se incrementa el riesgo de fracturas osteoporóticas en 1,4 - 1,8 - Raza: los datos epidemiológicos muestran que las personas de raza blanca y oriental tienen mayor riesgo de fracturas osteoporóticas que las de raza negra o polinesia - Historial familiar: se ha demostrado que mujeres que han tenido una madre con fractura osteoporótica de femur tienen mayor probabilidad de desarrollar una fractura osteoporótica. - Estrogenos: una menopausia temprana y una menarquia tardía están relacionadas con un incremento del riesgo de fracturas osteoporóticas. Sin embargo, existen varios factores de riesgo en el desarrollo de fracturas que sí pueden disminuir variando hábitos de vida como el consumo de alcohol y tabaco, el peso, el sedentarismo, el déficit de vitamina D y calcio. Además varios estudios demuestran beneficios en el consumo diario de vegetales, de aceite de oliva, de zumo de naranja, colágeno, soja y te. A pesar de la falta de ensayos clínicos que demuestren la eficacia de estas terapias en humanos, los datos obtenidos de estudios pre-clínicos y epidemiológicos se han extrapolado e interpretado como recomendaciones para la reducción del riesgo de fractura. 3.2. Objetivos El objetivo principal de esta revisión fue la búsqueda de terapias alternativas, como la modificación de la actividad física o la ingestión de diferentes alimentos o complementos alimentarios. Y tratar de establecer si, con los resultados publicados, la efectividad de los mismos podría compararse con los tratamientos farmacológicos. 3.3. Metodología Palabras como “Post-menopausal Osteoporosis”, “Bone mass density”, “Clinical Trials”, “Dietary” y “Activity” fueron utilizadas en PubMed para conocer la información publicada referente a tratamientos alternativos utilizados en la osteoporosis post-menopáusica. 3.4. Resultados Debido a los efectos adversos potenciales que provocan los tratamientos farmacológicos y por no obtenerse en ocasiones los resultados esperados con los mismos, muchas personas optan por suplantarlos o suplementarlos con terapias alternativas. Dichas terapias se basan en las propiedades de los componentes de alimentos como: - Los licopenos de tomates y zanahorias han cobrado interés por su efecto antioxidativo. En estudios pre-clínicos con ratas ovariectomizadas que recibieron 30 y 40 mg/kg de licopeno frente a placebo, se observaron aumentos de DMO. Un estudio randomizado realizado en mujeres post-menopáusicas, las cuales recibieron zumo de tomate enriquecido en licopenos, cápsulas de licopeno o placebo durante 4 meses, demostró reducciones en el biomarcador de telopéptido N-terminal del colágeno tipo I y los mismos resultados se obtuvieron en un estudio epidemiológico con mujeres también post-menopáusicas con edades comprendidas entre los 50 y 60 años - Vitamina C del zumo de naranja, también por su efecto antioxidativo asociado a una mejor salud ósea. Un estudio epidemiológico realizado en Washington en 1892 mujeres post-menopáusicas concluyó que aquellas que habían tomado suplementos de vitamina C durante más de 10 años tenían DMO mayores que las que nunca los habían consumido. Otro estudio epidemiológico, pero en mujeres mejicanas, evidenció una asociación positiva entre la dieta suplementada con vitamina C y la DMO de cuello femoral - Las Isoflavonas de la soja, son componentes similares a los estrógenos, de hecho dieron buenos resultados en ratas en la prevención de pérdida ósea. Sin embargo, en los ensayos clínicos realizados en mujeres post-menopáusicas existen discrepancias respecto si pueden o no sustituirse las isoflavonas por la terapia hormonal. Quizá sea porque en ratas la dosis administrada fue mucho más elevada que en mujeres, o bien porque se necesite evaluar el tratamiento a largo plazo y no a 3 años máximo. Los últimos avances se centran en un metabolito de la daizeína, una isoflavona de la soja. Dicho metabolito, el equol (o-desmetilangolensina), es producido por la flora intestinal de determinadas personas. Se cree que si estimulamos la producción de Equol por la flora bacteriana intestinal, se incrementará el efecto estrogénico de la soja. No existen estudios experimentales que confirmen esta teoría. - Herperidina de cítricos como la naranja, en el único estudio realizado en mujeres post-menopáusicas, las cuales tomaron 500 mg diarios de hesperidina durante un año, no se observaron diferencias significativas entre el grupo de tratamiento activo y el grupo placebo. Pero las mujeres que recibieron hesperidina sí mostraron un mejor equilibrio en los biomarcadores a través del índice de propéptidos de procolágeno N-terminal: C-terminal - Ajo y Cebolla, el g-L-glutamyltrans S-1-propenyl L cystein sulfóxido (GPCS) provoca una reducción de los niveles de los biomarcadores deoxipiridolina y TRAP, sin alterar la fosfatasa álcalina, pero por el momento, tan sólo se ha determinado en estudios pre-clínicos en ratas. - Colágeno, 10 g diarios de su hidrolizado en forma de complemento alimenticio fue tomado durante 24 semanas por 108 post-menopáusicas tratadas con Calcitonina, al igual que se observa en otros suplementos alimenticios, los niveles de biomarcadores se modificaron, en este caso la excreción urinaria de piridolina y deoxipiridolina disminuyeron en el grupo Colágeno más Calcitonina frente a placebo más Calcitonina, sin embargo la DMO no se vio alterada - El aceite de oliva, también se ha estudiado para previnir fracturas de fragilidad basándose en que en el area mediterránea existe una menor incidencia de la osteoporosis post-menopáusica. Su efecto se atribuye a los fenoles que contiene. En estudios pre-clínicos con ratas ovariectomizadas se demostró un aumento de la DMO femoral. Y en estudios epidemiológicos se ha asociado con una mejor DMO en columna lumbar. No existen datos de ensayos clínicos. - Ciruelas, tras 12 meses de tratamiento con 100 g diarios de ciruelas pasas, los niveles de biomarcadores osteocalcina, de fosfatasa tartrato ácido-resistente y de fosfatasa alcalina específica de hueso disminuyeron y la DMO de columna se vio incrementada en mujeres post-menopáusicas osteopénicas. - Polifenoles del Te verde, un estudio randomizado realizado en mujeres mayores de 50 años demostró incrementos en el biomarcador fosfatasa alcalina específica de hueso versus placebo, pero no se midió la DMO en ninguno de los dos. - Los suplementos con Calcio y Vitamina D no sólo son aconsejables, si no que también altamente recomendados especialmente como tratamiento concomitante en el caso de recibir terapia resortiva, debido a que estos tienen alto riesgo de producir hipocalcemia. La directriz Europea para el diagnóstico y manejo de la osteoporosis recomienda que las mujeres post-menopáusicas ingieran al día como mínimo 1000 mg de calcio y 800 UI de vitamina D. Los alimentos con mayor contenido en calcio son las sardinas, leche, yogur y queso, mientras que los más ricos en vitamina D son pescados azules como salmón, atún y sardinas, hígado, mantequilla, quesos grasos, huevos y setas. Sin embargo, el principal aporte de vitamina D proviene de la exposición solar, siendo la absorción óptima de dicha vitamina a altas latitudes, pero en estas zonas hay menos horas de sol al día. Estudios randomizados realizados con aportes extraordinarios de calcio y vitamina D han dado resultados dispares, unos muestran una reducción en el riesgo de fractura de un 22% cuando se ingieren suplementos con vitamina D, mientras que otro en que se comparó el tratamiento de calcio+vitamina D frente a un placebo no obtuvo reducción significativa en el riesgo de fractura. 3.5. Conclusiones Tras la revisión de diferentes estudios realizados con los tratamientos alternativos más utilizados en la osteoporosis post-menopáusica, llama la atención la falta de ensayos clínicos en mujeres post-menopáusicas para poder establecer una dosis adecuada de dichas terapias que produzca una reducción del riesgo de fracturas osteoporóticas. Por lo tanto, las conclusiones establecidas se basan en unos pocos estudios epidemiológicos y en la extrapolación de los datos obtenidos en estudios pre-clínicos.