Descripción de una metodología docente para el aprendizaje de la fibroscopia flexible

Resumen

El manejo inadecuado de la vía aérea presenta una elevada morbi-mortalidad. Un dispositivo fundamental para minimizar este riesgo es la fibroscopia flexible. En anestesia no existen programas específicos de formación en vía aérea difícil, por lo que es necesario desarrollar técnicas de aprendizaje en anestesia y en vía aérea difícil. El objetivo de este estudio es validar un plan formativo en vía aérea para el desarrollo de la habilidad de la fibroscopia flexible en médicos residentes de anestesiología. Material y Métodos: Diseñamos un estudio prospectivo sobre 1353 pacientes programados para cirugía con anestesia general y que necesitaban una intubación endotraqueal. Se evaluaron 51 residentes durante un periodo de 4 semanas. Cada residente siguió un programa completo de formación en fibroscopia flexible por etapas (conceptos teóricos- simulador- paciente). Se midieron 58 variables en cada intubación, que se dividieron en antecedentes, exploratorias y objetivo. Se tomaron como variables objetivo los tiempos totales (tTotal) de cada intubación que fueron la suma del tiempo de introducción del fibroscopio (tIntro) hasta la visualización de la carina, y del tiempo de intubación (tIntub) hasta la introducción del tubo endotraqueal. Se consideró que un residente había alcanzado un nivel óptimo de manejo del fibroscopio cuando logró una intubación exitosa en un tiempo no superior al 25% del tiempo logrado por un experto. Como objetivo secundario se estudió la influencia de algunos factores del paciente y de la experiencia del residente para la adquisición de la habilidad en fibroscopia flexible. Se monitorizaron las complicaciones acaecidas durante y tras el procedimiento. Resultados: Los residentes realizaron durante su rotación 23,57±5,8 intubaciones (media± desviación estándar) con el fibroscopio flexible, el máximo número de intubaciones fue de 43, el 75% de los residentes realizaron más de 28 intubaciones con el fibroscopio flexible. La media de los tTotales fueron de 87,1±69,8s; los tIntro fueron de 58±52,8s y los tIntub de 28,9±28,7s (valores expresados como media±desviación estandar). El éxito de la intubación fue superior al 98%. Sólo 4 pacientes requirieron una técnica de rescate alternativa. Uno de cada tres pacientes requirió de una maniobra de ayuda para la intubación, la más usada fue la maniobra de subluxación mandibular en el 84,7% de todos ellos, con una mejora de la visión en el 89,4% de los casos. El 23,7% de los casos presentaron alguna dificultad en el avance del tubo endotraqueal. El 99,9% de los pacientes fueron intubados con éxito con la fibroscopia flexible. El número de intubaciones necesarias para reducir el tiempo de la primera intubación a la mitad fue de 1,9. La constante de tiempo fue calculada en 4 intubaciones. El tiempo estimado para que el residente consiguiera la intubación en el tiempo de un experto (3 constantes de tiempo) fue de 12 intubaciones. Los residentes tras 11,6 casos intubaron a un paciente en menos de 60 segundos. Por otro lado, algunas características de los pacientes (presencia de predictores de dificultad a la intubación – mallampati IV, limitación a la flexoextensión cervical, pacientes diagnosticados de SAOS, procedimientos con sangre y/o secreciones) y de los residentes (experiencia previa, posición adoptada, uso de relajantes neuromusculares) afectan al proceso, prolongando significativamente los tiempos de intubación. La seguridad del método está garantizada ya que un total de 9 pacientes (0,66%) apareció una saturación (por pulsioximetría) inferior al 95% (siempre superior al 92%), en 30 pacientes (2,2%) apareció dolor de garganta. Todas estas complicaciones fueron consideradas como leves. Conclusiones: Hemos diseñado una rotación específica en fibroscopia flexible como parte de un programa integral de entrenamiento en via aérea difícil. Nuestro estudio demuestra que un programa dirigido para la capacitación en fibroscopia flexible es eficaz en la consecución de la habilidad. Además, nuestros datos sugieren que es seguro para enseñar la fibroscopia flexible el aprendizaje tanto en pacientes dormidos como despiertos, con vía aéreas normales o difíciles, siempre con un experto anestesiólogo presente y con un rescate de la intubación inmediatamente disponible.