Características y resultado a largo plazo de pacientes mayores con leucemia promielocítica aguda tratados con esquemas terapéuticos basados en ATRA más antraciclinas

Resumen

La leucemia promielocítica aguda (LPA) es un subtipo de leucemia mieloide aguda que se diferencia por una morfología característica y la presencia de la t(15;17) y su correspondiente reordenamiento molecular PML/RARa. Clínicamente, no es infrecuente que se presente con coagulopatía, pudiendo ser la responsable de la muerte del paciente incluso antes del diagnóstico. No obstante, su buena respuesta al tratamiento con ácido holo-trans retinoico (ATRA) se ha traducido en una importante mejoría de la tasa de remisión completa y de la supervivencia a partir de su introducción, suponiendo una de sus características más satisfactorias. Las actuales recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con LPA de nuevo diagnóstico se basan en esquemas adaptados al riesgo que incluyen ATRA en combinación con quimioterapia intensiva. Sin embargo, los resultados terapéuticos en pacientes mayores con LPA han sido comúnmente reportados como menos efectivos que en los pacientes jóvenes, debido a una superior tasa de mortalidad relacionada, principalmente, con la toxicidad del tratamiento. Estos resultados podrían ser incluso peores, dado que los ensayos clínicos no han incluido sistemáticamente a los pacientes de edad avanzada. Este estudio se diseñó para tratar de identificar características propias de los pacientes mayores y de su enfermedad, en comparación con los pacientes de edad inferior, con el fin de ayudar a diseñar esquemas de tratamiento cada vez más adaptados, sin que se observe una disminución de la eficacia terapéutica. Posteriormente, se compararon los pacientes mayores tratados según el esquema PETHEMA LPA2005, menos intensivo, con los que recibieron los anteriores protocolos de mayor intensidad (LPA 96 y LPA99). Se incluyeron en este estudio todos aquellos pacientes que fueron reportados al registro multicéntrico y multinacional PETHEMA entre el 1 de noviembre de 1996 y el 30 de noviembre de 2014, diagnosticados con LPA y demostración de la t(15;17) o el reordenamiento PML/RARa, con independencia de que hubieran recibido tratamiento o no. Se consideraron mayores aquellos pacientes con una edad igual o superior a 60 años. Para el análisis de eficacia y seguridad, se seleccionaron los pacientes que cumplieron los criterios de elegibilidad comunes para los protocolos PETHEMA (ECOG < 4, no contraindicación a la quimioterapia, no antecedentes de neoplasia o tratamiento con algún agente leucemogénico y ausencia de violación mayor del protocolo). De los 1.823 pacientes analizados, 1.434 (79%) eran jóvenes y 389 (21%) mayores, con una mediana de seguimiento de 70 meses (extremos, 1-216). Al diagnóstico, los pacientes mayores presentaron más frecuentemente valores de leucocitos <10 x109/L, plaquetas >40 x109/L, peor función renal, ácido úrico > 7 mg/dL, fibrinógeno > 170 mg/dL, albúmina < 3,5 g/dL, LPA secundaria, ECOG >1, menos signos hemorrágicos, grupo de riesgo bajo y negatividad para los marcadores CD2 y CD34. De los 389 pacientes mayores, 121 (31%) fueron no elegibles y los otros 268 pacientes recibieron tratamiento según los protocolos PETHEMA (17% de los 1.557 pacientes elegibles). El 81% de los pacientes mayores elegibles alcanzó remisión completa (RC), con una tasa de muerte en inducción del 19% debida, principalmente, a hemorragia e infección. No se observaron resistencias. Para analizar los pacientes según el esquema recibido, se establecieron dos grupos: por un lado, los pacientes tratados según los protocolos PETHEMA no adaptados a la edad del paciente y, por el otro, los tratados según el esquema de LPA2005, en los que se disminuyó la dosis de antraciclina en la segunda consolidación. Ambos grupos eran comparables y, entre otras variables, presentaban una distribución similar con respecto al sexo, ECOG y el grupo de riesgo, con una mediana de edad equiparable. Los pacientes tratados con el esquema menos intenso presentaron menor toxicidad en comparación con los tratados según los protocolos anteriores, con una duración inferior de la neutropenia y trombocitopenia durante la segunda consolidación, y su correspondiente disminución en la estancia hospitalaria. Tras la obtención de la RC, la mortalidad sin recaída (MSR) de los pacientes mayores fue superior a la de los jóvenes (P<0,001), con una menor supervivencia global (SG) y supervivencia libre de enfermedad (SLE). No se observaron diferencias en la incidencia de recaída entre ambos grupos (P=0,19). Con respecto a los pacientes con edad ?60 años, aquellos que fueron tratados con el esquema LPA2005 se beneficiaron de una menor MSR que los que fueron tratados con los protocolos anteriores (P=0,02), con una mayor SG (P=0,02) y SLE (P=0,009), sin que se observaran diferencias en la tasa de recaída al comparar ambos grupos (P=0,25). En conclusión, la reducción de la intensidad en el tratamiento de los pacientes mayores produjo una disminución de la mortalidad relacionada con la quimioterapia, manteniendo una alta actividad antileucémica.