Impacto de las técnicas de reconstrucción multicapa vascularizadas en la cirugía endoscópica endonasal de base de cráneo

Resumen

Los abordajes endonasales endoscópicos expandidos (AEEE) son un conjunto de técnicas quirúrgicas, completamente endoscópicas, mediante las cuales se abordan lesiones de la base craneal a través del corredor anatómico que supone la cavidad nasal y senos paranasales. Las técnicas reconstructivas inicialmente utilizadas en el cierre de defectos generados tras AEEE, estuvieron basadas en la experiencia previa acumulada con las reparaciones endoscópicas de fístulas de LCR. Múltiples estudios han validado que las pequeñas fístulas de LCR pueden ser reconstruidas con una amplia variedad de injertos libres como hemos visto en apartados anteriores, alcanzado del cierre con éxito en el 95% de los pacientes. Cuando estas mismas técnicas se aplican a defectos más amplios y más complejos, como los generados tras AEE, dichas técnicas se muestran inadecuadas y la tasa de fracasos es alta. Tras la adopción de las colgajos vascularizados para la reconstrucción de la base cráneo tras abordajes tradicionales abiertos, una rápida y reproducible reducción de las tasas de fístulas de LCR se evidenció. Emulando esta evolución, múltiples colgajos pediculados han sido desarrollados para la reconstrucción de los defectos basicraneales resultantes tras AEEE. Actualmente, la fístula postoperatoria de LCR continua siendo el caballo de batalla de los AEEE. Este trabajo de investigación plantea los objetivos de: 1. Establecer los factores de riesgo de fracaso en la reconstrucción de defectos basicraneales tras AEEE. 2. Establecer si un protocolo quirúrgico de reconstrucción tras AEEE, adaptado a cada paciente, puede mejorar los resultados quirúrgicos. 3. Establecer si la técnica de reconstrucción multicapa vascularizada mejora el éxito de la reconstrucción respecto a la técnica vascularizada simple tras la realización de AEEE. 4. Evaluar si la no utilización de drenajes lumbares externos se asocia con el fracaso de la reconstrucción. 5. Valorar si una mejora evolutiva en las técnicas de reconstrucción tras AEEE puede disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientes tratados. Se analizó con carácter retrospectivo la base de datos generada desde enero de 2010 hasta septiembre de 2014 en lo que respecta a pacientes intervenidos mediante abordajes endonasales expandidos completamente endoscópicos, focalizándonos en las técnicas de reconstrucción empleadas y en sus resultados. Se analizaron múltiples variables epidemiológicas, relacionadas con la técnica quirúrgica y con el pronóstico realizándose un análisis estadístico descriptivo, así como bi y multivariante. La edad, el diagnóstico patológico y el protocolo reconstructivo empleado son factores de riesgo independientes para presentar fístula de LCR postoperatoria tras la realización de abordajes endoscópicos endonasales a la base de cráneo. Los pacientes con edad menor o igual a 45 años tienen un riesgo 14,47 veces menor de sufrir fístula de LCR postoperatoria que los pacientes mayores de dicha edad. Los pacientes intervenidos con el diagnóstico de adenoma tienen un riesgo 14,45 veces menor de presentar fístula de LCR postoperatoria que aquellos intervenidos por patologías diferentes al adenoma hipofisario. Los pacientes intervenidos con un protocolo reconstructivo que incluya técnicas multicapa vascularizadas para las lesiones con un diagnóstico diferente al adenoma hipofisario, tienen un riesgo de presentar fístula de LCR 15,73 veces menor que aquellos reconstruidos con protocolos de reconstrucción monocapa vascularizada. La adopción de técnicas reconstructivas vascularizadas multicapa disminuye la incidencia de fístulas de LCR postoperatorias tras la realización de abordajes endoscópicos endonasales expandidos de base de cráneo. Las técnicas vascularizadas permiten reconstruir la cirugía endoscópica endonasal con fístula intraoperatoria de bajo flujo con una tasa de fístulas de LCR postoperatoria aproximada a 0%. Las técnicas vascularizadas multicapa permiten reconstruir la cirugía endoscópica endonasal extraselar con una tasa de fístula de LCR postoperatoria del 2,9%. La no utilización de drenaje lumbar externo perioperatorio, para la reconstrucción de defectos generados por abordajes endonasales endoscópicos, no conlleva mayor tasa de fístula de LCR postoperatoria, incluso, cuando abordamos fístulas intraoperatorias de alto flujo, siempre y cuando realicemos técnicas reconstructivas multicapa vascularizadas. La presentación de infección intracraneal y éxitus en la evolución postoperatoria tras un abordaje endonasal endoscópico expandido podría asociarse a la existencia de fístula de LCR postoperatoria. La capacidad de modificar la tasa de éxitus o infección intracraneal, tras abordajes endonasales endoscópicos, mediante un cambio en el protocolo reconstructivo que incluya técnicas multicapa vascularizadas no ha podido ser demostrada en este trabajo de investigación. Estudios prospectivos controlados o ensayos clínicos randomizados serían necesarios para conseguir un nivel de evidencia mayor en lo que respecta a reconstrucción de la base craneal tras abordajes endoscópicos endonasales.