Factores predictores de respuesta a los tratamientos de inmunotolerancia en pacientes hemofílicos A con inhibidores

Resumen

En el momento actual se considera que la aparición de inhibidores tras la administración de concentrados del factor deficitario es la complicación más seria y que condiciona en mayor medida el tratamiento y la calidad de vida de los hemofílicos. Este problema es mucho más frecuente en hemofilia A grave (21-33%). El objetivo terapéutico a largo plazo es la erradicación del inhibidor mediante los tratamientos de inducción de tolerancia inmunológica (ITI). En este trabajo se presentan los resultados de los ITI llevados a cabo en una unidad de referencia en coagulopatías. Se trata de un estudio retrospectivo y prospectivo de los tratamientos efectuados entre 1980 y 2015. En este periodo se trataron 26 pacientes, 3 de los cuales todavía están en tratamiento. El análisis estadístico se ha efectuado con los 23 pacientes que terminaron la primera línea de ITI. Se ha realizado el análisis descriptivo y un modelo de regresión logística con penalización L1 (LASSO). La mediana de edad en el momento de iniciar el ITI es de 2 años (Q1,Q3: 1, 3). El valor de la mediana para los diferentes títulos de inhibidor es: histórico máximo, 22 UB/mL (Q1,Q3: 10, 100); pre ITI 4,6 UB/mL (Q1,Q3: 2, 8,75); durante el ITI 23,7 UB (Q1,Q3: 2,83, 210). La mediana de tiempo de tratamiento en los pacientes que responden es de 11,7 meses (Q1,Q3: 9,77, 27,66). En cuanto al tipo de factor: 14/23 pacientes utilizaron concentrados de FVIII de origen plasmático (pdFVIII), 13 de ellos el factor plasmático era rico en Factor von Willebrand (FVW); 9 pacientes se trataron con concentrado de origen recombinante. En cuanto a la dosis: en 17/23 pacientes se utilizó una dosis <100 UI/kg/día, en 2/23 la dosis fue de 100 UI/kg/día y en 4/23 >100 UI/kg/día. Se consideró éxito cuando el inhibidor fue negativo y además, la recuperación y la vida media del FVIII infundido fue normal. La tasa de éxito con las primeras líneas de ITI es del 57%. Hay dos variables que influyen en el éxito: a) un menor título máximo de inhibidor durante el ITI y b) la utilización de pdFVIII para efectuar el ITI. En el análisis estadístico la utilización de pdFVIII con FVW aporta una parte pequeña, pero no podemos discriminar el poder de esta variable, por las características de nuestra serie. No tienen significación estadística influyendo en el éxito: el tipo de mutación, el título máximo histórico de inhibidor, el título de inhibidor pre ITI, la edad al ITI, la demora en empezar el ITI, la dosis de FVIII empleada, la utilización de accesos venosos centrales ni la infección de éstos. La tasa de respuesta es del 85,7% cuando se consideran los tratamientos de rescate junto con los de primera línea, incluyendo los dos pacientes con cambios de inmunorrespuesta. La tasa de recidiva después de un periodo de seguimiento de 9,12 años (Q1,Q3: 3,98, 13,40) es del 11%. En hemofílicos con inhibidores en edad pediátrica, es importante insistir en la erradicación del inhibidor, dada la larga expectativa de vida en este grupo poblacional.