Dosificación del propofol en pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariátrica. Estudio observacional de cohortes.

Resumen

En la actualidad no existe un consenso sobre el peso que debe utilizarse para el cálculo de la dosis de propofol intravenoso en la inducción y en el mantenimiento de la anestesia en obesos mórbidos sometidos a cirugía bariátrica por vía laparoscópica. Se ha propuesto en diferentes estudios la utilización del peso ideal, del peso magro, del peso total, y, también, la dosificación en base a un peso corregido mediante la fórmula empírica definida por Servin y cols. (Peso corregido= peso ideal + [0.4 × exceso de peso]). Esta fórmula permite calcular un peso de dosificación en base al peso ideal más una proporción de la grasa del paciente; un método de cálculo que podría adecuarse a las características biométricas y fisiológicas del obeso mórbido. HIPÓTESIS Como hipótesis de partida del presente estudio se ha considerado que la fórmula de Servin de peso corregido se adecúa mejor que el peso total, a la dosificación de propofol en obesos mórbidos, en base a parámetros clínicos, farmacocinéticos y farmacodinámicos. OBJETIVOS Objetivo principal Evaluar la concordancia entre la concentración sérica experimental de propofol durante el mantenimiento de la anestesia con la concentración sérica estimada por el sistema de Target Controlled Infusion (TCI), mediante el modelo farmacocinético tri-compartimental de Marsh, en dos cohortes de pacientes dosificados de acuerdo a la fórmula de Servin, o según su peso total. Objetivos secundarios Analizar el comportamiento farmacocinético de propofol en cirugía bariátrica por vía laparoscópica. Evaluar la efectividad clínica propofol en estos pacientes, en base al tiempo transcurrido hasta la pérdida del reflejo corneal en la fase de inducción y monitorizando la respuesta para mantener un a entropía de estado entre 40-60 en la fase de mantenimiento. Evaluar la seguridad clínica del propofol en estos pacientes en base a las constantes vitales (frecuencia cardiaca y tensión arterial), durante todo el acto anestésico. Evaluar la calidad del proceso anestésico mediante la medición de la hipnosis con el módulo de entropía de estado, y el tiempo de apertura de ojos por orden verbal y tiempo hasta la recuperación de la conciencia después de la parada de bomba de propofol. Proponer un esquema de dosificación de la perfusión TCI de propofol a estos pacientes. METODOLOGÍA Se ha desarrollado un estudio observacional de cohortes, prospectivo, en las condiciones anestésico-quirúrgicas habituales, autorizado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital General de Castellón. Se reclutaron 48 pacientes programados para cirugía bariátrica laparoscópica (mediante bypass gástrico o gastrectomía tubular o Sleeve). El estado físico de los pacientes según los criterios de la American Society of Anesthesiology (ASA) fue de 2 y 3. La edad de los pacientes incluidos en el estudio estaba comprendida entre los 18 y los 61 años. Los pacientes fueron controlados en el periodo quirúrgico mediante anestesia general con propofol y remifentanilo, administrado mediante un sistema de infusión TCI según modelo farmacocinético de Marsh. La inducción con propofol fue con 6 µg/ml y posteriormente se ajustó la dosis para mantener entropía de estado objetivo entre 40-60. El remifentanilo se administró mediante sistema TCI, y se ajustó dosis según respuesta hemodinámica del paciente. En las últimas etapas de la cirugía se administró la analgesia mediante catéter epidural. La asignación de cohortes se realizó de manera individualizada, en base a las características biométricas de los pacientes, en concreto el diámetro del cuello. En el grupo dosificado a peso total, se incluyeron 27 pacientes con circunferencia cervical menor de 45 cm y con una media de IMC 42,9 ± 5,3 kg/m2. En el grupo dosificado a peso corregido según la fórmula de Servin, se incluyeron 21 pacientes con circunferencia mayor de 45 cm y una media de IMC de 47,6 ± 7,4 kg/m2 Se canalizó la arteria radial y a través de esta vía, se procedió a la extracción de 9 muestras sanguíneas (2.5 ml) desde el inicio de perfusión TCI de propofol hasta la parada del dispositivo TCI. RESULTADOS Las concentraciones medidas en sangre fueron generalmente menores que las objetivas (TCI) en ambos grupos de cohortes, siendo esta diferencia mayor en el grupo de peso corregido. La dosificación a peso total mostró mayores concentraciones de propofol en sangre con respecto al grupo dosificado a peso corregido. Se determinó el comportamiento predictivo del propofol en TCI, mediante el cálculo de: Performance error (PE) Para el grupo de peso corregido, el performance error varía entre -80,24% y 65,76%, con una mediana de -44,98%. Para el grupo de peso total, la variación se encuentra entre -86,45% y 152,90% con una mediana de 0,28% Estos datos muestran mayor sesgo entre las concentraciones objetivo por TCI con respecto a las halladas en sangre en el grupo dosificado a peso corregido. Siendo estas diferencias en ambos grupos estadísticamente significativas. Median performance error (MDPE) El análisis de laMDPE varía del -67,65% al 26,81% en el grupo del peso corregido, con una mediana de -43,18% y un rango intercuartílico del -53,23% al -34,73%; los valores negativos sugieren sobre-dispersión. En el grupo dosificado por el peso total, el MDPE varía entre el -70,61% y el 45,74%, con una mediana de 1,86% y un rango intercuartílico del -13,98% al 15,38%. Las diferencias fueron estádisticamente significativas, mostrando que la dosificación a peso corregido, el sistema TCI sobrepredice las concentraciones halladas en sangre, siendo el paciente infradosificado en mucha mayor cuantía que cuando dosificamos a peso total. Median absolute performance error (MDAPE) MDAPE varía del 12,36% al 67,65% en el grupo del peso corregido, con una mediana de 43,18% y un rango intercuartílico del 34,73% al 53,23%; en el grupo dosificado en base al TBW, el MDAPE varía entre 7,61 a 72,97%, con una mediana de 29,60% y un rango intercuartílico del 19,03% al 43,35%. Los resultados fueron estadísticamente significativos y muestraron una mayor inexactitud del dispositivo TCI cuando dosificamos a peso corregido con respecto a peso total. Wobble La medida varía del 0,41% al 20,82% en el grupo del peso corregido, con una mediana de 8,08% y un rango intercuartílico del 4,31% al 12,63%; en el grupo dosificado en base al TBW, el Wobble varía entre el 8,50% al 57,81%, con una mediana de 17,87% y un rango intercuartílico del 13,19% al 27,79%. Los datos fueron estadísticamente significativos con respecto a los dos grupos, mostrando menor variabilidad interindividual, es decir, mayores concentraciones estables sanguíneas cuando dosificamos a peso corregido con respecto al grupo dosificado a peso total. Divergence En el grupo de peso corregido, este parámetro varía entre el -12,58% h-1 y el 15,41% h-1, con una mediana de 7,06% h-1 y un rango intercuartílico de 0.26% h-1 a 12,25%h-1; en el grupo dosificado en base al TBW, el rango de la Divergence va de -26,27% h-1 a 187,9% h-1, con una mediana de -9,50% h-1 y un rango intercuartílico de -18,71% h-1 a -2,42% h-1. Aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas en ambos grupos, el grupo dosificado a peso total mostró una mayor estabilidad a lo largo del tiempo con respecto al grupo dosificado a peso corregido. El análisis de la profundidad anestésica durante el periodo intraoperatorio mostró que la entropía de estado resultó igual de válida que el monitor BIS para el alcance de la hipnosis efectiva (40-60) durante el proceso anestésico. Sí que hubo mayor incidencia de entropía menor de 40 en el grupo de peso total con respecto al grupo de peso corregido (28% vs 16%) con una diferencia estadísticamente significativa (P=0,002), indicando mayor profundidad hipnótica, y que está en relación a mayores concentraciones de propofol, con respecto al grupo de peso corregido. El análisis de las costantes vitales mostró que el grupo dosificado a peso total tuvo mayor riesgo de hipotensión arterial (disminución de la presión artial media mayor del 20% con respecto a la basal), siendo de 96% con respecto a 86% del grupo de peso corregido, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (P=0,008). El tipo de dosificación y la edad son significativos. El análisis de riesgo de hipotensión arterial severa (disminución de la presión arterial sistólica < 80 mmHg), mostró mayor riesgo de sufrirla el grupo dosificado a peso total que el grupo de peso corregido (22% vs 10%). Diferencia estadísticamente significativa con P =0,031. El riesgo de sufrir bradicardia sinusal (frecuencia cardiaca menor de 60 lpp) fue de 41,6% de forma global en los dos grupos, siendo la edad el factor de riesgo para su aparición. En cuanto al análisis de calidad del proceso anestésico, las dos cohortes mostraron tiempos de parada bomba de propofol-apertura ojos a orden verbal y pararada bomba de propofol – extubación del paciente similares, no habiendo diferencias estadísticamente significativas, por lo que orienta a que el propofol no se acumula en este tipo de pacientes. En resumen, las concentraciones medidas en sangre fueron globalmente menores que las concentraciones objetivo en ambas cohortes de estudio. La dosificación a peso total mostró mayores concentracioens que la dosificación a peso corregido. La dosificación de propofol a peso corregido mostró mayor estabilidad en sangre desde el punto de vista farmacocinético, a pesar de mostrar mayor grado de inexactitud del dispositivo TCI y mayor sobrepredicción. La dosificación de cohortes a peso total mostró más efectos adversos en términos de hipotesión arterial, hipotensión arterial grave e hipnosis profunda. El dispositivo TCI mostró menor inxactitud y menor sobrepredicción en la cohorte de peso total. La calidad de la hipnosis fue igual en los dos grupos de dosificación. El monitor de entropía resulta igual de válido que el monitor BIS para el control de la hipnosis. Los dos esquemas de dosificación estudiados no se mostraron diferentes en cuanto al tiempo empleado en despertar y extubación del paciente.