Estudio de la recuperación inmunológica, tras la administración de tratamientos antirretrovirales de gran actividad, en niños infectados verticalmente por el virus de la inmunodeficiencia humana de tipo I.

Résumé

La historia natural de la infección por el VIH se ha modificado drásticamente gracias a los grandes progresos que se han realizado en el campo de los fármacos anti-rretrovirales. En este sentido, se considera tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) a cualquier combinación de tres o más fármacos, que incluyan generalmente a dos inhibidores de la transcriptasa reversa y un inhibidor de la proteasa. Estos regí-menes terapéuticos han mostrado ser muy superiores en eficacia antiviral a la monote-rapia o la biterapia convencional, frenar la progresión de la inmunodeficiencia, dismi-nuir la morbilidad y mortalidad de los infectados y han permitido conocer mejor la etiopatogenia de enfermedad. El término TARGA no es más que una forma de nombrar el tipo de tratamiento que están recibiendo los infectados y es independiente de cual es su respuesta terapéutica. De hecho, la experiencia con muestreos poblacionales extensos indica que sólo un 40-50% de los sujetos tratados consiguen bajar la carga viral plasmática hasta niveles indetectables. Además, en adultos VIH+ con supresión completa de la replicación viral a corto plazo, la reconstitución inmunológica parece ser sólo parcial pues no se consigue recuperar totalmente ni el número de linfocitos CD4+ ni sus funciones perdidas. La información existente en área de la infección pediátrica por el VIH, comparada con la del adulto, es aún muy escasa o poco documentada, especialmente en lo que a los TARGA (eficacia antiviral y reconstitución inmunológica) se refieren. El objetivo del presente trabajo es estudiar la recuperación inmunológica de ni-ños infectados verticalmente por el virus de la inmunodeficiencia humana tras un pe-riodo prolongado de TARGA. Para ello se ha realizado un estudio longitudinal y retros-pectivo en 34 niños infectados verticalmente por el VIH y sometidos a TARGA. Para poder determinar el grado de recuperación desde el momento basal o pre-TARGA has-ta cuatro años después de iniciar el TARGA, hemos agrupado nuestra población de infectados en una categoría evolutiva, su eficacia terapéutica. En ella se ha tenido en cuenta el cambio que han sufrido los valores de carga viral plasmática a lo largo del estudio quedando los niños agrupados en tres categorías, los que presentaron alta, media o baja eficacia. En ellos hemos analizado: - Los subpoblaciones de linfocitos circulantes CD4+ y CD8+. En concreto su ca-pacidad efectora (CD28), y su grado de maduración (CD45RA, CD45R0) o de activación (CD38, HLA-DR). - Las respuestas proliferativas linfocitarias in vitro a estímulos policlonales. - El equilibrio plasmático y la síntesis in vitro. de citocinas de tipo Th1, Th2 y Proinflamatorio El hallazgo inmunológico, que precozmente manifiesta la supresión viral, es el incremento significativo de la subpoblación CD4+CD45RA (vírgenes o no primadas). La linfopenia de las células CD4+CD28+, que se evidenció desde el momento basal, revirtió hasta valores normales secuencialmente y en paralelo al incremento de las células CD4+ vírgenes (con el fenotipo CD3+CD4+CD28+CD45RA). La repoblación de los linfoci-tos CD4+ con estas características, muestra que la alta supresión viral conseguida en estos niños permite la recuperación de la linfopenia CD3+CD4+ con un gran potencial para generar nuevas respuestas inmunológicas específicas y responder ante nuevas agresiones antigénicas. Además, las células analizadas muestran dos característica que definen mejor a los linfocitos emergentes a la sangre periférica. Por una lado, la au-sencia de expresión de HLA-DR, signo evidente de la inmadurez o inactividad celular y, por otro lado, que la mayoría expresan CD38. El fenotipo CD38+HLA-DR- caracterizan a los linfocitos CD4+ recientemente diferenciados de los precursores de origen tímico. La linfocitosis CD8 global no disminuye significativamente a lo largo de los cua-tro años de evolución del TARGA. Sin embargo, los datos observados en esta cohorte de niños muestran que los linfocitos CD8+ también se afectan pero solo a nivel de la reordenación de las subpoblaciones que la componen. Con el TARGA disminuyen las linfocitosis basales de las subpoblaciones de células efectoras con fenotipo CD8+CD45R0 (maduras), CD8+HLA-DR+ (activadas) y CD8+CD28- (citotóxicas). Sin em-bargo, las altas cifras basales de las subpoblaciones complementarias (CD8+CD45RA, CD8+CD28+, CD8+HLA-DR-), se mantienen o incluso aumentan en la evolución TARGA, por lo que los valores de la población de linfocitos CD8+ no se modifica en su conjunto. Altos niveles de células CD8+ con fenotipo maduro, activado y/o citotóxico se ha aso-ciado con altas viremias y linfopenia CD4. En este sentido, en situaciones de alta su-presión de la replicación viral, disminuye la presión ejercida sobre el sistema inmunoló-gico y conduce a descensos en las subpoblaciones CD8+ efectoras circulantes. Los cambios cuantitativos mostrados en este estudio sobre el reequilibrado de las subpo-blaciones de linfocitos CD8+ son poco evidentes en los momentos iniciales del TARGA, pero claramente objetivables en los momentos tardíos, uno o dos años después de que las células CD4+ hayan recuperado sus valores normales. El TARGA, permite una recuperación funcional de los linfocitos de sangre perifé-ricos ya en momentos muy tempranos del tratamiento. Esta recuperación funcional coincide en el tiempo con los incrementos significativos de los linfocitos CD4+ con feno-tipo de célula virgen (CD4+CD45RA), CD4+CD28+, CD4+HLA-DR- y CD4+D38+, sin que en esos momentos se objetiven aún cambios en las subpoblaciones de los linfocitos CD8+. Los intensos déficits proliferativos, a todos los mitógenos, y los déficits de secre-ción de IL-2, observados en las respuestas funcionales del momento basal, revierten a la normalidad en los dos primeros años de TARGA. Aunque en este trabajo no se han realizado estudios funcionales con linfocitos CD4+ purificados, la coincidencia cronoló-gica en su aparición sugiere que las actividades funcionales exploradas se correlacio-nan más con los niveles de linfocitos CD4+ circulantes que con los de linfocitos CD8+, los cuales se mantienen invariables a lo largo de la evolución del TARGA. Es más, la alta repoblación de células CD4+ que se observa en los pacientes con alta eficacia no modifica los niveles plasmáticos ni inducidos in vitro de IFN-?. Los linfocitos CD8+, in-crementados en el momento basal y mantenidos en altas tasas, son células hiperpro-ductoras de esta citocina cuya conservación funcional, es inmunológicamente deseable debido a que es un importante mediador para el control viral. Por el contrario, el análisis de las citocinas de tipo Th2 (IL-4, IL-5 e IL-10) pone de manifiesto que los TARGA no incrementan ni modifican el nivel plasmático ni la ca-pacidad de las células periféricas para producirlas in vitro. De esta forma, el predomi-nio Th1 sobre Th2, el cual estaba en desequilibrio por déficit del primero, que no por exceso del segundo, ha sido restaurado en los pacientes. Por otro lado, los niveles plasmáticos e inducidos in vitro de citocinas proinflamatorias (IL-6 y/o TNF-?) se en-cuentran incrementados en los momentos basales y se mantienen elevados a lo largo de la evolución del TARGA. Ello es un signo indicativo de que la hiperactivación crónica generada por el VIH aún no está normalizada o de la discreta replicación que puede acontecer a escala tisular y que no se traduce en aumentos de la viremia plasmática. En resumen, tras cuatro años continuados de TARGA, los niños infectados por el VIH+ se benefician inmunológicamente de estos tratamientos. En ellos se puede objetivar una recuperación de los linfocitos CD4+, un reequilibrio de los linfocitos CD8+ circulantes y la normalización de las respuestas funcionales a estímulos policlonales. La calidad de la supresión viral conseguida (intensidad y persistencia) es el factor limitan-te más importante que define la intensidad y la cronología de los eventos inmunológi-cos recuperados. El nivel de eficacia terapéutica observado (virológica e inmunológica) en los pacientes tratados con TARGA, aunque insuficiente para erradicar definitivamen-te el virus, suponen una buena contención de la enfermedad a la espera de que se generen nuevos diseños terapéuticos que lo consigan definitivamente. __________________________________________________________________________________________________ SUMARY The natural history of HIV infection has been dramatically modified thanks to the development of Highly Active Anti-Retroviral Treatment (HAART). This therapeutic strategies have been demonstrated a stronger antirretroviral effect, to delay the progression of the disease and to diminish the morbidity and mortality among HIV positive subject. In order to reduce the decline slope of CD4+ lymphocyte, the main goal of HAART is to reduce the viremia to undetectable levels the longer as possible. We have performed this study to check if there is a real and effective qualitative and quantitative restoration of the immune system in children born to HIV positive mothers that are receiving HAART. Attending to the retrospective changes that have been observed in the plasma viral load, our cohort has been stratified in three groups of antiviral response, high, medium and low efficacy. We have analysed several lymphocyte subpopulations that are present in the peripheral blood, the plasmatic level of cytokines, and the in vitro blastogenic capacity of lymphocytes and also the synthesis of cytokines. Our findings suggest that children acquire immunologic benefits after four years of continuous HAART. In them can be observed a restoration of CD4+ lymphocytes, a balance between different subpopulations of CD8+ lymphocytes and a recover of in vitro functional activity of lymphocytes. The viral suppression achieved is the limiting factor, and this defines the intensity and chronology of the immune restoration. There is also a quantitative and qualitative amelioration of immune functions in spite of only discrete inhibitions of viral replication. The confirmations that even after four years of effective HAART still persist high levels of active CD8+ lymphocytes and that them are continually generated from thymic precursors, evidences an ongoing viral replication even at low levels. HAART is effective in controlling HIV replication and permits a sustained restoration of the immune system but is unable to eradicate definitively the virus.