Estimulación ovárica y sus variantes y su efecto sobre la calidad embrionaria; análisis morfocinético mediante cinematografía

Resumen

El trabajo está basado en la influencia de los protocolos de estimulación ovárica sobre la cinética de división embrionaria. La herramienta que se ha utilizado para evaluar la cinética de división embrionaria ha sido el Embryoscope®, que es un incubador que consta de un sistema interno que permite la toma de imágenes de alta resolución en intervalos de tiempos predeterminados (en este caso cada veinte minutos). Este recurso técnico permite poder conocer con exactitud los distintos hitos en el desarrollo de los embriones, tales como los tiempos de división celular, cosa que con las observaciones con microscopía convencional no resulta posible y se pierde una fuente de datos que pueden ser fundamentales a la hora de tomar la decisión de qué embrión o embriones serán seleccionados para su transferencia intrauterina. Para ello, las imágenes tomadas por el dispositivo son transportadas a un sistema informático llamado Embryoviewer, herramienta que permite al embriólogo anotar de forma individual las características de cada embrión, y detalles como el momento de aparición de los pronúcleos, el tasa y el tipo de fragmentación del embrión, si existe o no multinucleación, así como cualquier anotación adicional que se considere de interés. En concreto este trabajo se ha llevado a cabo en el contexto de un programa de donación de ovocitos. Se han evaluado un total de 744 ciclos en los cuales todos los embriones fecundados han sido introducidos en el interior del embryoscope. Como primer objetivo del trabajo, se ha propuesto el estudiar el efecto diferencial que sobre la calidad embrionaria y la cinética del desarrollo tienen los protocolos de estimulación ovárica; se ha estudiado el efecto diferencial de los agonistas frente a los antagonistas de la GnRH. Para ello se han estudiado 103 y 297 ciclos respectivamente, para un total a su vez de 716 y 2101 embriones analizados. Como segundo objetivo se ha propuesto evaluar el posible impacto del tipo de gonadotropina sobre la velocidad del desarrollo embrionario. Sobre 310 ciclos (2132 embriones en total), se han establecido las categorías de trabajo siguientes: estimulación con FSH recombinante (103 ciclos), estimulación con HMG (96 ciclos) y Estimulación con FSH más HMG (111 ciclos). Como tercer objetivo se ha pretendido, asimismo, evaluar la cinética embrionaria de acuerdo a las dosis de gonadotropinas empleadas para la estimulación ovárica, y las concentraciones de estradiol y progesterona en suero el día en el que se induce la ovulación, y para ello se han analizado 295 ciclos, para un total de 2044 embriones analizados. Con los resultados obtenidos del trabajo, se ha llegado a las siguientes conclusiones: 1.- el tipo de análogo de la GnRH (agonistas y/o antagonistas) empleado en los protocolos de estimulación ovárica influyen significativamente sobre la cinética de desarrollo embrionario. Los zigotos derivados de ciclos estimulados con antagonistas de la GnRH comienzan a dividirse antes que los embriones procedentes de ciclos estimulados con agonistas de la GnRH. Sin embargo, estas diferencias cinéticas que sí son significativas desde un punto de vista estadístico no se traducen en una mejora evidente de la calidad embrionaria ni de los resultados clínicos. 2.- el empleo de hCG o de agonistas de la GnRH como agentes de inducción de la ovulación suponen la aparición de diferencias significativas en la velocidad de desarrollo embrionario. Al igual que ocurría con el tipo de análogo de la GnRH, el impacto biológico no se corresponde con una mejora evidente de la calidad embrionaria ni de los resultados gestacionales. 3.- en cuanto a las posibles diferencias introducidas por los diferentes preparados gonadotrópicos disponibles comercialmente no se obtienen variaciones significativas para ninguna de las opciones estudiadas, ni en términos cinéticos, de competencias embrionarias y/o relacionadas con las tasas de gestación e implantación. 4.- las dosis de gonadotropinas (FSH recombinante) empleadas en la estimulación ovárica afectan significativamente a la cinética de desarrollo embrionario. El uso de dosis mínimas de gonadotropinas, lo cual implica una estimulación ovárica poco agresiva, se refleja en un inicio temprano de las divisiones embrionarias. El hecho de trabajar con donantes de ovocitos y en consecuencia con ciclos de buen pronóstico implica una buena dotación inicial de folículos antrales lo que conduce a una estimulación menos agresiva y a la obtención de ovocitos de mejor calidad que se traduce en un mejor comportamiento cinético de los embriones. Sin embargo, no se describe una asociación equivalente en cuanto a calidad embrionaria y resultados clínicos. 5.- por último, se observa un impacto significativo de la concentración de hormonas esteroideas, tanto de estradiol como de progesterona, sobre la cinética de desarrollo embrionario el día de inducción de la ovulación. En el caso del estradiol, conforme aumenta la presencia de la hormona más rápidas son las sucesivas divisiones embrionarias lo que pone de manifiesto la importancia del perfil hormonal sobre la calidad ovocitaria y del futuro embrión; por su parte, la progesterona también afecta de manera significativa a la cinética embrionaria pero en este caso, no es posible describir una intervalo óptimo de concentraciones hormonales que describan un patrón uniforme de desarrollo embrionario. Al igual que en los casos anteriores, las diferencias cinéticas no se traducen en una mejora evidente de la calidad embrionaria ni en un aumento significativo de las tasas de gestación e implantación.