FLT3 y NPM1 como marcadores moleculares en la leucemia mieloblástica aguda. Utilidad pronóstica y diagnóstica.

Resumen

La Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA) es una neoplasia clonal del tejido hematopoyético caracterizada por la proliferación de células blásticas anormales de estirpe mieloide en la médula ósea. El conocimiento de las alteraciones genéticas en la LMA, principalmente translocaciones cromosómicas, ha permitido establecer grupos de riesgo y conocer el pronóstico de los mismos. Sin embargo, existe una importante proporción de pacientes, en torno al 40-50%, que no pueden ser estratificados en base a estas alteraciones, debido a que presentan cariotipos sin ninguna anomalía citogenética, haciendo necesario en este grupo, denominado como LMA de riesgo intermedio, la búsqueda de biomarcadores que ayuden a determinar el riesgo y a buscar terapias adaptadas al mismo. Las mutaciones FLT3 y NPM1 son las alteraciones moleculares de alta prevalencia en el subgrupo de pacientes con LMA y cariotipo normal, aunque su valor pronóstico, en especial el del ratio de alelos mayor medida la patogénesis y pronóstico de la LMA, pudiendo repercutir en el establecimiento de nuevos grupos de riesgo en la LMA y de regímenes terapéuticos adaptados al mismo, en el desarrollo de tratamientos que tengan como diana específica estos marcadores, y en la utilización de éstos para la monitorización de enfermedad mínima residual (EMR). En la presente tesis se ponen a punto diferentes técnicas moleculares para la detección cualitativa y cuantitativa de las mutaciones FLT3 y NPM1 y se analiza el valor pronóstico de las mismas en una serie de 424 pacientes con LMA de novo. Asimismo, se analiza el valor de las mutaciones NPM1 como marcador de EMR, comparándolo con el previamente descrito para el marcador WT1. En nuestra serie, detectamos las duplicaciones internas en tándem de FLT3 (FLT3-ITD) en el 24% de los pacientes con LMA y en el 29% de los pacientes con LMA y cariotipo normal, encontrando asociación con hiperleucocitosis, recuento elevado de blastos en médula ósea, niveles elevados de GOT, y LDH, ECOG ?2, subtipos FAB M1 y M4, presencia de mutaciones NPM1 y citogenética de riesgo intermedio. Nuestros resultados muestran que ni la mutación FLT3-ITD ni el ratio FLT3-ITD tienen impacto en la respuesta al tratamiento y que la carga alélica de FLT3-ITD estratificada en pacientes negativos, pacientes con ratio?0.8 y pacientes con ratio>0.8 tiene valor pronóstico independiente para la supervivencia libre de recaída en los pacientes con LMA y cariotipo normal. Encontramos además que el pronóstico adverso conferido por las mutaciones FLT3-ITD y la carga alélica FLT3-ITD se puede anular sometiendo a los pacientes a TPH alogénico. Por lo que respecta a las mutaciones puntuales FLT3-D835, se detectaron en el 7% de la serie global y en el 5% de los pacientes con LMA y cariotipo normal. A diferencia de las mutaciones FLT3-ITD, en nuestro análisis no encontramos asociación de la presencia de estas mutaciones o del ratio FLT3-D835 con ninguna variable clínico-biológica ni con la supervivencia de los pacientes. De esta manera, vemos que la detección de las alteraciones moleculares de FLT3 y la determinación del ratio FLT3 mutado/FLT3 normal mediante PCR cuantitativa y electroforesis capilar puesta a punto en esta tesis, es un método eficaz para caracterizar y definir el patrón de comportamiento biológico del clon leucémico, y sus implicaciones en el curso de la enfermedad. Las mutaciones NPM1, las detectamos en el 41% de la serie global y en el 44% de los pacientes con LMA y cariotipo normal, siendo en el 80% de los casos la mutación tipo A (ins TCTG). Vemos que estas mutaciones se asocian con la presencia de mutaciones FLT3-ITD, el sexo femenino, recuentos bajos de leucocitos, alto número de blastos en médula ósea, bajos niveles de creatinina, niveles elevados de LDH, los subtipos FAB M1, M2, M4 y M5, y el cariotipo de riesgo intermedio. Encontramos además que la presencia de mutaciones NPM1 en ausencia de mutaciones FLT3-ITD conlleva mejores tasas de RC y menos resistencias. Analizando la influencia del ratio FLT3 en la supervivencia, observamos que en los pacientes NPM1 positivos no hay diferencias en el pronóstico entre los de ratio FLT3-ITD bajo y elevado. En lo referente al valor de NPM1 como marcador de EMR, realizamos el análisis con los pacientes que presentaban la mutación tipo A. El método de PCR en tiempo real que desarrollamos para detectar y cuantificar esta alteración resulta eficaz para monitorizar la EMR en aproximadamente un tercio de los pacientes adultos con LMA. Los resultados de nuestro trabajo muestran que la cuantificación de NPM1 para monitorizar EMR en LMA, resulta más adecuada que la cuantificación de WT1, ya que su expresión es siempre más elevada y su detección es específica de célula leucémica.