Trasplante renal procedente de donantes con criterios expandidosanálisis del perfil del donante y receptor, evolución clínica y supervivencia a largo plazo

Resum

El trasplante renal es el tratamiento de elección para el paciente con enfermedad renal crónica avanzada, mejorando la calidad de vida y la supervivencia del paciente en comparación con las otras alternativas de tratamiento sustitutivo renal. En los últimos años, la mayor experiencia adquirida en el manejo del paciente trasplantado, junto con la imperiosa necesidad de ofertar riñones para los pacientes incluidos en lista de espera, han motivado la aceptación de injertos renales de donantes cadáver con mayor edad y/o patología cardiovascular. Este tipo de donantes se englobarían en los denominados donantes con criterios expandidos (DCE), definidos por los donantes con edad mayor o igual a 60 años o donante con edad mayor de 50 años con al menos dos de los siguientes factores de riesgo: hipertensión arterial (HTA), nivel de creatinina sérica mayor de 1,5 mg/dl o causa de muerte por accidente cerebrovascular (ACV). Los donantes con criterios estándar (DS) serán por tanto los donantes menores de 60 años que no tengan dos de los factores de riesgo ya citados. Los resultados obtenidos con los riñones de DCE han sido sensiblemente inferiores a los observados con los riñones de donantes estándar, sin embargo resultados recientes han reducido estas diferencias. Hipótesis: Dado que el trasplante con riñones procedentes de DCE se ha convertido en una práctica habitual en nuestra Unidad de Trasplante Renal, nuestra hipótesis de trabajo es: “El trasplante con riñones de donantes con criterios expandidos, adecuadamente seleccionados, es una alternativa válida para nuestros pacientes en lista de espera con resultados comparables a los obtenidos con riñones con criterio estándar”. Objetivos principal: Análisis del impacto del trasplante con riñones de DCE en la supervivencia del injerto y del paciente. Analizar comparativamente la supervivencia del injerto y del paciente en los trasplantes efectuados con riñones de DCE con la obtenida con el trasplante con riñones estándar. Objetivos secundarios: En primer lugar analizamos las características de la serie global. Posteriormente realizamos análisis comparativo de las características demográficas, la evolución postrasplante y de las complicaciones entre el grupo de DCE y los DS. En el subgrupo de donantes de mayor edad, igual o superior a 70 años (DCME), evaluamos los resultados de supervivencia, las complicaciones y la función renal. Por último analizamos las características del donante que podrían ser útiles en la predicción del fracaso del injerto. Material y métodos: Se trata de un trabajo de investigación clínica descriptivo retrospectivo de cohortes, en el que la muestra a estudio la componen 671 pacientes trasplantados de riñón en el Hospital Dr. Peset desde noviembre del 1996 hasta agosto del 2012 y controlados en la Unidad de Trasplante Renal del mismo centro. Método estadístico: Las variables categóricas se compararán mediante el test de chi cuadrado, utilizando la prueba exacta de Fisher en caso de que las frecuencias esperadas sean pequeñas. Las variables no categóricas se compararán mediante el test t de Student o el Mann Whitney si la distribución de la variable no es normal. Utilizaremos el test de regresión lineal para valorar si un parámetro varía (variable dependiente) a medida que cambia otro (variable independiente), con la obtención del coeficiente de regresión R. La supervivencia del injerto y paciente se analizará mediante la realización de curvas de Kaplan-Meier, censurando para la muerte del paciente con injerto funcionante, comparando los resultados mediante el test de log-rank y exponiendo las tablas de individuos en riesgo. Se utilizará el análisis de regresión de Cox (modelo estimativo) para estimar el efecto de la variable de interés (DCE) sobre la supervivencia del injerto y del paciente. Se ajustarán los resultados a las variables de confusión. Exploraremos el efecto del DCE sobre la supervivencia del injerto mediante un modelo de riesgos competitivos en el que la muerte del paciente con injerto funcionante se define como riesgo competitivo. Se utilizará el análisis de regresión de Cox (modelo predictivo) para valorar la capacidad de las variables del donante de predecir el riesgo de fracaso del injerto. Se considerarán significativos aquellos valores de p menor a 0.05. Se utilizará el paquete estadístico de SPSS 15.0 para Windows y Stata 13.1. Resultados: En relación al objetivo principal, observamos que el trasplante con riñones procedentes de DCE se siguió de un incremento del riesgo de fracaso del injerto, con una menor supervivencia a lo largo del seguimiento respecto a los receptores de riñones de DS. Sin embargo, y a pesar de la menor supervivencia del paciente observada en el grupo de DCE, el trasplante con injertos procedentes de DCE no incrementó el riesgo de muerte en la serie analizada, siendo otros factores como la mayor edad del receptor los que explicarían la mayor mortalidad observada en este grupo. En referencia a los objetivos secundarios planteados, los pacientes que recibieron un injerto renal de DCE presentaban mayor edad y mayor comorbilidad que los receptores de un riñón de DS. En el grupo de receptores de un riñón de DCE, la incidencia de RFI fue mayor, probablemente en relación con las características del donante y el mayor tiempo de isquemia fría; no obstante, la incidencia de rechazo agudo fue similar en ambos grupos lo que relacionamos con el mayor uso de terapia de inducción en el grupo de DCE. El FG en el grupo de DCE fue durante todo el seguimiento inferior al observado en el grupo de DS, no existiendo en cambio diferencias en la cuantía de la proteinuria entre ambos grupos, lo que podría estar en relación con el uso generalizado de fármacos antiproteinúricos. Observamos una mayor frecuencia de complicaciones cardiovasculares y neoplásicas en el grupo de DCE, hecho que estaría relacionado con la mayor edad y consiguiente comorbilidad cardiovascular de los receptores de este grupo. Su mayor edad habría condicionado a su vez la principal causa de fracaso del injerto en este grupo, muerte con injerto funcionante, y su principal causa de fallecimiento, las neoplasias. En relación al estudio en el subgrupo de DCME (DCE con edad ? 70 años), el uso de estos riñones facilitó el acceso al trasplante a pacientes de edad avanzada con resultados superponibles a los obtenidos con los donantes con criterios expandidos de menor edad, sin un detrimento en la función del injerto ni en la supervivencia del paciente (a corto y medio plazo). Por último, los factores relativos al donante que mejor predijeron el fracaso del injerto renal en nuestra serie, fueron la edad del donante mayor de 55 años y la muerte por ACV por encima de otros factores como la creatinina al ingreso, el sexo o los antecedentes de HTA. Concluimos finalmente, en relación a la hipótesis de trabajo, que los resultados obtenidos con los riñones procedentes de DCE son inferiores a los obtenidos con los riñones de DS, aunque el seguimiento prolongado de la serie avalaría la utilización de este tipo de riñones especialmente en receptores de mayor edad y comorbilidad o con escasas expectativas de recibir un injerto renal procedente de un DS.