Respuesta al tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial, en las diferentes etnias del Departamento del Cauca, mediante la implementación de un programa de actividad física con la comunidad

Resumen

Introducción: Las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) generan la mayor mortalidad mundial (OMS, 2012), entre éstas se destacan las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias y la diabetes; constituyéndose las primeras en la principal causa de morbimortalidad en el mundo (Lawes et al., en Segura y Ruilope, 2012). Siendo la hipertensión arterial la causa predominante en la generación de enfermedades y complicaciones cardiovasculares (Armas, Armas y Hernandez, 2006; Gómez et al., 2008), lo que la convierte en el factor de riesgo más importante de mortalidad mundial (OMS, 2010a); su incidencia se encuentra en aumento a nivel de todos los grupos poblacionales (Armas et al., 2006); y a medida que la población envejece la prevalencia de hipertensión se incrementa de manera variable dependiendo del tipo de población estudiada (Abadal, Varas, Pérez, Puig y Balaguer, 2001; María Grau et al., 2011; Ordovas, 2001; Ordunez, Munoz, Espinosa-Brito, Silva y Cooper, 2005), con mayor incidencia en afroamericanos (ACSM, 2007; Snieder, Harshfield y Treiber, 2003), y menor en las sociedades de modo de vida primitivo en América del Sur (Varela, 2007). La hipertensión considerada uno de los principales factores de riesgo cardiovascular, dada su alta prevalencia mundial (20 a 25%) (Herrera et al., 2011) y la posibilidad de ser modificada mediante la adecuada intervención farmacológica y no farmacológica constituye un problema de gran interés sanitario y socioeconómico (Varela, 2007). A nivel de Latinoamérica la prevalencia de hipertensión arterial se encuentra entre el 20 y el 30% en la población adulta (Armas et al., 2006). Concretamente, en Colombia constituye la primera causa de consulta médica en ambos géneros (ACEMI, 2011), su prevalencia es del 22,8% y se incrementa con la edad, siendo del 59% en mayores de 60 años (Ministerio de la Protección social, 2010; Sánchez et al., 2009). La Declaración política de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas reconoce que sólo se puede tener éxito en la prevención y el control de las ECNT realizando alianzas intersectoriales, que apoyen el sector de la salud en la formulación y ejecución de programas comunitarios. (OPS-OMS, 2012) enfocados en la atención primaria centrada en la persona (OMS, 2008a). La disminución de las cifras tensionales mediante la realización de actividad física en forma regular ha sido ampliamente documentada en muchos estudios (Cornelissen y Smart, 2013; Escolar Castellón, Pérez Romero de la Cruz y Corrales Márquez, 2003; Hagberg, Montain, Martin y Ehsani, 1989; Pescatello et al., 2010; Seals y Reiling, 1991). El presente estudio se realizó entre los años 2009 al 2011, con hipertensos de las tres etnias predominantes en el Departamento del Cauca (Colombia), con los objetivos de: Evaluar en hipertensos indígenas, afrocolombianos y mestizos la influencia de un programa comunitario de actividad física regular y educación sobre hábitos de vida saludables en las cifras de presión arterial, en la adherencia al tratamiento farmacológico, en los cambios del consumo de sal, tabaco y de la composición corporal. Según el censo nacional de 2005, el 14,5% de la población Colombiana está conformada por las etnias afrodescendiente (10,62%) e indígena (3,43%); el 85,5% no se reconoce perteneciente a ningún grupo étnico, conformado este en su mayoría por mestizos (46%) (DANE, 2005). Metodología: El diseño del estudio fue una intervención longitudinal cuasi-experimental, análisis intragrupos y medidas repetidas pre y post intervención, a partir de un muestreo no probabilístico en tres etnias del suroccidente de Colombia Departamento del Cauca. La muestra con 568 pacientes hipertensos en tratamiento farmacológico (mujeres 69,5% y hombres 30,5%), con edades entre 45 y 86 años (67,43±8,81 años); peso 73,52±11,79 kg; IMC 26,43±3,14 kg/m2; PAS 146±9 mmHg y PAD 95±7 mmHg. De los cuales 307 (54%) aceptaron voluntariamente hacer parte del grupo de ejercicio (GE) (mujeres 71,3% y hombres 28,7%) comprometiéndose mediante la firma del consentimiento informado a participar en la elaboración y asistencia al programa de actividad física. El grupo control (GC) con 261 (46%) hipertensos (mujeres 67,4% y hombres 32,6%). Durante la elaboración de la encuesta y la revisión médica inicial (GE y GC) se los clasificó según su grupo étnico, encontrando: Mestizos 56,4%; Afros 23,8%, e Indígenas 19,9% en el grupo de ejercicio; y en el grupo control Mestizos 62,1%, Afros 22,6%, e Indígenas 15,3%. Para un total de 335 Mestizos (59,0%), 132 Afrocolombianos (23,2%) y 101 Indígenas (17,8%). Para la clasificación de la Hipertensión arterial se utilizó como referencia la propuesta por el séptimo reporte del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7, 2004). Para evaluar la adherencia al tratamiento farmacológico se utilizó el Test de Morisky-Green, que demuestra una alta fiabilidad (61%) (Morisky, Green y Levine, 1986; Schmidt Rio-Valle et al., 2006). El consumo de sal se clasificó en MUCHO cuando le adicionan sal y POCO cuando no le adicionan sal a los alimentos. El tabaquismo se catalogó en No fumador, Fumador leve (1 a 14 cigarrillos por semana), Fumador (15 o más cigarrillos por semana) (OMS, 2002). En la evaluación de la composición corporal se utilizaron el índice de masa corporal (IMC), perímetro de cintura (PCint), perímetro de cadera (PCad) y el índice de cintura cadera (ICC). El programa de actividad física se conformó en tres etapas, siguiendo las recomendaciones del Colegio Americano de Medicina Deportiva; una etapa inicial de adaptación, una de mejoramiento, y una de mantenimiento (Abellán et al., 2010; ACSM, 2007; OMS, 2010b), realizado tres días por semana. En las primeras cuatro semanas la etapa inicial de adaptación fisiológica, realizando actividades cardiovasculares y de resistencia muscular a intensidades bajas, haciendo énfasis en ejercicios de estiramiento estáticos al comenzar y al finalizar la sesión; con 15 a 30 minutos de duración. En la etapa de mejoramiento, la intensidad se incrementó de manera progresiva, con una duración de 30 a 50 minutos de actividad central. La etapa de mantenimiento, se programó desde el quinto hasta el octavo mes, considerando que la aptitud conseguida resultaba satisfactoria para el paciente, y le permitía mantener una intensidad durante 60 minutos. El programa de actividad física se complementó con acciones educativas sobre hábitos de vida saludables. Al finalizar las sesiones durante el periodo de recuperación se realizaron las charlas educativas sobre temas relacionados con la importancia del control médico de la hipertensión arterial, beneficios del consumo adecuado de los medicamentos, consecuencias del consumo de sal y tabaco, y sobre la importancia de evitar el sedentarismo. Análisis estadístico: Pruebas no paramétricas se utilizaron con el fin de comparar las diferencias en las variables de presión arterial y composición corporal (IMC, PCint y PCad) entre GE y GC, y entre etnias. Las proporciones étnicas en la adherencia al tratamiento, el tabaquismo y el consumo de sal fueron analizadas por pruebas Chi2. El efecto del programa de ejercicio fue evaluado utilizando el análisis de regresión logística para confirmar el efecto las variables categóricas que pudieron influenciar el cambio saludable en la PAS y PAD inducido por el programa de ejercicio. Se utilizó el programa estadístico SPSS Statistics para Windows versión 19,0. Resultados y Discusión: Al evaluar la influencia en las cifras de presión arterial de los pacientes hipertensos de las tres etnias luego de los 8 meses de intervención con el programa de actividad física aeróbica de intensidad moderada, en el grupo de ejercicio encontramos disminución francamente significativa de la presión arterial sistólica en -5,92 mmHg y de la presión diastólica en -5,0 mmHg, con reducciones similares en las tres etnias. En el grupo que no realizó la actividad física se encontró leve aumento de la presión arterial y estadísticamente significativo de 2,1 mmHg y 1,8 mmHg en la PAS y PAD respectivamente. Las reducciones obtenidas en el grupo de intervención son similares a las encontradas por otros autores en pacientes hipertensos con programas de ejercicio aeróbico similares al aplicado en el presente estudio, como las reportadas en los metanálisis de Cornelissen y Fagard, (2005), con disminuciones de -6,9 mmHg y -4,9 mmHg, igualmente el estudio de Kelley et al., (2001) con disminuciones de -6 mmHg y -5 mmHg en la PAS y PAD respectivamente, y el de Pescatello et al., (2010) con reducciones entre -5 a -7 mmHg en la presión arterial de pacientes hipertensos y con las reportadas por la Sociedad Europea de Hipertensión -4 y -9 mmHg, (ESH/ESC, 2003). Similares a la disminución reportada por Cornelissen y Smart, (2013) de -5,2 mmHg en la PAD. Son menores a las que informan otros investigadores en sus metanálisis como Cornelissen y Smart, (2013), de -8,3 mmHg en la PAS; Fagard (2001) de -7,4 mmHg en la PAS y -5,8 mmHg en la PAD y Hagberg et al., (2000) de -11 mmHg en la PAS y -8 mmHg en la PAD. Siendo mayores las reducciones de acuerdo a las cifras reportadas por Pescatello y Kulikowich, (2001) de -3,2 mmHg y -1,8 mmHg y por Whelton, (2002) de -3,84 mmHg y -2,58 mmHg en la PAS y PAD respectivamente. Igualmente, a las informadas en la revisión bibliográfica realizada por Dickinson et al., (2006) con reducciones de la PAS de -4,6 mmHg. La mayor reducción entre las etnias se obtuvo en los pacientes hipertensos afrocolombianos del grupo de ejercicio, los cuales disminuyeron -6,08 mmHg la PAS y -5,01 mmHg la PAD, datos similares a los del estudio realizado por Kokkinos et al., (1995) en Afroamericanos (EEUU) hipertensos, reportando disminuciones de la PAS de -7 mmHg y de la PAD de -5 mmHg. Para determinar el efecto de las variables independientes sobre las cifras de presión arterial se realizó el análisis de regresión logística, el cual nos permitió afirmar que en la disminución de la presión arterial hasta -3 mmHg influyeron el programa de actividad física y el incremento en la adherencia al medicamento. Por el contrario en disminuciones de hasta -5 mmHg en la PAS y en la PAD solo tuvo influencia significativa el programa de actividad física. De acuerdo al mismo análisis las otras variables independientes analizadas como son, la etnia, el consumo de sal, tabaco y la composición corporal no influyeron significativamente en la disminución de las cifras tensionales. Así, parece que las mayores reducciones de la PA están asociadas principalmente a la participación en el programa de actividad física y al valor inicial de la presión arterial como covariable. En referencia al segundo objetivo, en toda la muestra al inicio del programa la adherencia al tratamiento farmacológico del 47,2% es menor que la reportada en los estudios realizados por: Holguín et al., (2006) en la ciudad de Cali (Colombia) quienes inicialmente encontraron 56,8% de adherencia al tratamiento farmacológico, al igual que Silva et al., (2010) en el estudio CARMELA que reportan 69% de adherencia en Hipertensos de Latinoamérica y Aguiar et al., (2008) en el estudio realizado en Málaga (España) con un reporte de adherencia del 71,6% utilizando el mismo test de Morisky y Green aplicado en el presente estudio. El incremento significativo del 28,7% de pacientes en el GE que mejoraron la adherencia al finalizar el programa permitió alcanzar una adherencia final del 77,2%, siendo esta levemente superior a la lograda por Holguín et al., (2006) del 75,0% luego de la aplicación de un programa de intervención Biopsicosocial en pacientes hipertensos. El GC presentó un leve incremento pero no significativo en la adherencia al tratamiento farmacológico del 45,6% al 49,0%. Concerniente a los cambios en el consumo de sal y tabaco; en nuestro estudio se obtuvo disminución significativa en estos dos factores de riesgo cardiovascular en los pacientes del grupo de intervención que realizaron el programa de actividad física; de acuerdo al análisis de regresión logística este cambio no fue suficiente para influir significativamente en la disminución de las cifras tensionales. La disminución del consumo de sal fue más significativa en el grupo de intervención (P=0,000) que en el control (P=0,002), y en proporción la disminución fue similar en los pacientes indígenas y afrocolombianos que participaron en el estudio. Al respecto, diferentes estudios y revisiones reportan reducciones leves en la presión arterial generadas con la disminución del consumo de sal. El estudio epidemiológico INTERSALT (1988) que informó disminución de la PAS de 2,2 mmHg. En la intervención comunitaria realizada en Ghana (Cappuccio et al., 2006), encontraron disminución de 2,5 mmHg y 3,9 mmHg en la PAS y PAD respectivamente, y en el estudio realizado en China (Tian et al., 1995) demostraron la efectividad de un programa comunitario frente a uno individualizado para la reducción de la sal, disminuyendo 3 y 2 mmHg la PAS respectivamente en cada uno de los grupos de población no hipertensa. De otra parte revisiones de ensayos aleatorios encontraron leves disminuciones de la PAS en 1,1 mmHg y de la PAD en 0,6 mmHg tanto en normotensos como en hipertensos (Hooper et al., 2002) con la reducción del consumo de sal. Igualmente, en la revisión de 13 ensayos aleatorios Grobbee y Hofman, (1986) afirman, que el efecto hipotensor de la dieta hiposódica fue restringido solo a la PAS en -3,6 mmHg. Reducciones mayores de la presión arterial sistólica en pacientes hipertensos son reportadas en los estudios revisados por He et al., (2013) en los cuales la dieta hiposódica redujo 5 mmHg la PAS y 2,7 mmHg la PAD y en el estudio realizado en hipertensos por Law et al, con restricción de sodio de 50 mmol diarias por 5 semanas el cual redujo la PAS en 7 mmHg (Law et al., 1991). En referencia al consumo de tabaco, la disminución solo fue significativa en el grupo de intervención (P=0,002), donde el 3,2% de los pacientes manifestaron haber dejado de fumar. Se debe resaltar que en nuestra muestra de pacientes hipertensos el porcentaje de fumadores fue alto (28,9% al inicio y 27,1% al final) comparado con el 12,8% reportado en poblaciones adultas de 18 a 69 años en Colombia (Ministerio de la Protección social, 2007; Rivera, 2011). Comparándolo con el reportado en la población española 21% en hombres y 33% en mujeres (Grau et al., 2011), en nuestra muestra de pacientes hipertensos el consumo de tabaco es mucho menor en las mujeres (17,5% al inicio y 15,2% al final) y francamente mayor en los hombres (54,9% al inicio y 54,3 al final). Aunque resulte paradójico que la presión arterial aumente o no cambie con la suspensión del hábito de fumar, como lo demuestran varios estudios (Green et al., 1986; Groppelli et al., 1992; Janzon et al., 2004; Lee et al., 2001; Omvik, 1996; Seltzer, 1974), en la presente investigación la disminución significativa del hábito de fumar en el grupo de intervención tampoco tuvo influencia significativa en la disminución de la presión arterial de acuerdo al análisis de regresión logística realizado. En cuanto a la composición corporal, el estudio CORONARIA en España (Cosín et al., 2007) reporta una prevalencia elevada de sobrepeso y obesidad del 83,7% en pacientes hipertensos, comparada con la encontrada en nuestro estudio del 60,2% al inicio y 59,7% al final del programa. En el grupo de ejercicio este factor de riesgo disminuye significativamente al final de la intervención, ya que la prevalencia de sobrepeso y obesidad en ellos fue del 51,4%. Al realizar el análisis por etnia en el grupo de ejercicio, observamos que los afrodescendientes son los únicos pacientes que mostraron porcentajes de sobrepeso y obesidad elevados, inicialmente del 85,0% y del 80,9% luego de la intervención; cifras semejantes a la referidas por los autores analizados quienes manifiestan que más del 80% de pacientes hipertensos en general tienen sobrepeso y obesidad (Cosín et al., 2007; Korhonen et al., 2008). Al analizar la prevalencia de obesidad en todo el grupo de la presente investigación ésta inicialmente es baja (15,1%), de acuerdo a la revisiones en pacientes hipertensos como en el estudio PRESCAP 2006, donde la prevalencia de obesidad fue mayor al 38,7% en pacientes hipertensos (Divisón et al., 2011) y en el estudio ESOPOH en España que reporta una prevalencia de obesidad del 51,6% en hipertensos (Romero et al., 2007). La reducción del peso corporal según varios estudios (Bello et al., 2007; Moore et al., 2005) y algunos metanálisis (Horvath et al., 2008; Neter, 2003; Siebenhofer et al., 2011), disminuye significativamente la presión arterial; incluso se afirma, que alcanzando un peso corporal adecuado para la talla se podría llegar a reducir o suprimir el tratamiento farmacológico para el control de la presión arterial (Chobanian et al., 2003). En nuestra investigación la reducción leve de peso de -1,37 kg en el grupo de ejercicio, aunque generó disminución de la PAS y PAD, esta no alcanza a ser significativa (P>0,05) como se demuestra luego de realizar el análisis de regresión logística. Hallazgo que puede deberse a la mínima reducción del peso corporal en nuestro grupo de ejercicio, ya que como observaron Moore et al., (2005), en su revisión, se requieren reducciones apreciables del peso corporal de 10 kg para provocar disminuciones entre 5 y 20 mmHg en la presión arterial (ESH/ESC, 2003), al igual que lo reportado en el estudio PREVEND donde la reducción de la PAS en -11 mmHg y la PAD en -5 mmHg se logró con una disminución considerable de peso de -14,2 kg; y otro resultado similar lograron Siebenhofer et al., (2011), en el cual los hipertensos con reducciones de peso de 4 kg disminuyeron la PAS en -4,5 mmHg y la PAD en -3,2 mmHg. Apoyados en estos informes y en lo expresado por Neter et al., quienes reportaron que la PAS y PAD descendía respectivamente en promedio 1,1 y 0,9 mmHg por cada kilogramo de peso perdido (Neter, 2003); consideramos que en nuestro estudio la disminución de peso a pesar de influir en la reducción de la PAS y la PAD (Figura 13), esta no alcanza a ser significativa debido al cambio mínimo del peso corporal registrado en el grupo de ejercicio (-1,37 de kg). Conclusiones: El grupo que realizó el programa de intervención comunitaria que incluyó actividad física regular y educación sobre hábitos de vida saludable, experimentó una disminución significativa (P<0,001) de sus cifras de presión arterial tanto sistólica (-5,92±2,27 mmHg) como diastólica (-5,0±2,18 mmHg), sin ser significativa la diferencia entre las etnias. Por el contrario, en el grupo control se observó un aumento significativo de las cifras de presión arterial (P<0,001). Un 28,7% más de pacientes hipertensos se adhirieron al tratamiento farmacológico, incremento que resultó siendo significativo (P<0,001); en el grupo control también se produjo aumento no significativo del 3,4% de sujetos que mejoraron su adherencia. El número de personas que afirmó consumir mucha sal disminuyó significativamente en ambos grupos, pero de manera más acentuada en el grupo de ejercicio (17,2%; P=0,000), en el cual se realizó la intervención con el programa comunitario que incluyó actividad física regular y educación sobre hábitos de vida saludable. Solo en el grupo de intervención con el programa de actividad física y educación en hábitos de vida saludable, el 3,2% de los pacientes hipertensos manifestaron haber dejado de fumar. Todas las variables de composición corporal analizadas (peso, IMC, perímetro de cintura e índice de cintura cadera), mejoraron significativamente en el grupo experimental (P<0,001) y empeoraron significativamente en el grupo control. El análisis de regresión logística nos permite inferir que la variable que determina la disminución en la presión arterial de al menos 5 mmHg fue el estar incluido dentro del grupo de actividad física regular, incluso después de controlar para el efecto de los valores de PAS y PAD iniciales. La adherencia al medicamento interactúa con el programa de actividad física únicamente hasta reducciones menores de 3 mmHg.