Relación entre las funciones glomerular y tubular en niños con enfermedad renal crónica

Resumen

El riñón es un órgano que no es capaz de regenerar su parénquima renal cuando este resulta dañado. Ello conlleva a la anulación funcional o destrucción de parte de las unidades renales y la compensación de funcionalidad de las mismas por las restantes unidades, resultando el riñón un órgano muy susceptible de resultar insuficiente. El deterioro permanente, y casi siempre progresivo, de la función renal marca la presencia de un fallo renal crónico y determina un cuadro clínico característico. La enfermedad renal crónica (ERC) es una dolencia devastadora con una incidencia y prevalencia que avanza rápidamente tanto en adultos como en niños y que condiciona una morbilidad y mortalidad elevada así como una importante repercusión en la calidad de vida de los pacientes, así como un impacto económico y asistencial de los servicios sanitarios. Es por ello por lo que se insiste en la importancia de la búsqueda de medidas para su detección precoz e intervenciones primarias y secundaria dirigidas a frenar o enlentecer la progresión de la enfermedad. En la evaluación de la enfermedad renal crónica, la nueva guía KDOQUI 2012 definen el estadio G1 por la presencia de anomalías estructurales o funcionales presentes más de tres meses, con implicaciones para la salud y sin deterioro del filtrado glomerular. Los marcadores estructurales o funcionales que se consideran son la presencia de albuminuria, las anomalías en el sedimento urinario, las alteraciones electrolíticas o tubulares y las anomalías en la histología o estructurales establecidas mediante el uso de pruebas de imagen. Dentro de dichos marcadores, los autores de la guía hacen especial relevancia con respecto a la albuminuria como marcador precoz de daño renal así como factor pronóstico. En la evaluación de la albuminuria/proteinuria y en ausencia de la misma, consideran la determinación de otras proteínas de origen tubular tales como α1-microglobulina. Sin embargo no hacen referencia a su estudio sistemático así como a su correlación con el filtrado glomerular renal (FGR). En la edad pediátrica se han realizado estudios que correlacionan la utilidad de las pruebas de función renal tubular en la toma de decisiones en el manejo de las malformaciones del tracto urinario así como marcadores de la pérdida de parénquima renal. Recientemente, se ha insistido en relacionar la capacidad de concentración renal con el FGR. Además la estimación del FGR mediante la clásica determinación de la creatinina sérica resulta poco fiable. Por ello, la determinación de la cistatina C sérica y el empleo sistemático de las actuales fórmulas de estimación del FGR son necesarios en el diagnóstico de los estadios precoces de enfermedad renal crónica. En 1970, Schainuck et al. definieron la correlación de forma inversamente proporcional, en pacientes con ERC entre el descenso del FGR y la severidad de la afectación túbulo-intersticial en las biopsias realizadas. Además, no se relacionó el daño glomerular con el FGR. Desde entonces se han ampliado los conocimientos al respecto, considerándose actualmente la afectación túbulo-intersticial uno de los factores de progresión de la ERC y por ello ser susceptible de ser valorada en la práctica clínica habitual con la finalidad de enlentecer o frenar esta afectación y con ello la progresión de la ERC hacia la Enfermedad renal crónica terminal. Debido a la importancia en la práctica clínica habitual del diagnóstico precoz de la enfermedad renal crónica, especialmente, en la edad pediátrica y a la necesidad de optimización del manejo de este grupo de niños, es por lo que se propone en este trabajo el estudio de la función tubular y su correlación con el FGR, así como su utilidad como marcador de daño renal precoz. Realizamos un estudio ambispectivo en el que se incluyeron una total de 74 niños (45 varones y 29 niñas) en seguimiento en las Consultas Externas de Nefrología Pediátrica diagnosticados de enfermedad renal crónica (ERC) en los estadios G1-G4, durante al menos 3 meses, secundaria a diversas causas. En todos los casos se determinaron las siguientes variables: creatinina, urea y cistatina C con las que se calcularon el filtrado glomerular renal estimado mediante tres ecuaciones, la osmolalidad urinaria máxima y la eliminación urinaria de N-acetilglucosaminidasa, albumina y creatinina. Nuestros resultados nos muestran como las actuales fórmulas de estimación del FGR basadas en la determinación sérica de creatinina sobreestiman el FGR, especialmente en los estadios iniciales, siendo la ecuación CKiD 2012, que combina la determinación sérica de creatinina y cistatina C la que muestra una mayor precisión y concordancia en relación con las otras fórmulas de estimación, así como se correlaciona con los parámetros que estudian el manejo renal del agua. Por otro lado observamos como el manejo renal del agua se altera de forma precoz y se correlaciona con la severidad de la enfermedad renal crónica, alterándose el mismo con más frecuencia en los estadios iniciales de la enfermedad en comparación con la albumina. Una osmolalidad urinaria máxima de 835 mosm/Kg a los 3 años de edad parece ser una factor discriminatorio como marcador predictivo de desarrollar enfermedad renal crónica a largo plazo, o al menos en los 3 años siguientes de la evolución.