Impacto de la modalidad de diálisis sobre la morbimortalidad del paciente trasplantado tras el fracaso del injerto renal

Resumen

1. Introducción: El trasplante renal es el tratamiento de elección de la enfermedad renal crónica terminal mejorando la calidad de vida y la supervivencia del paciente en comparación con las otras alternativas de tratamiento sustitutivo renal. Gracias a los avances en las técnicas quirúrgicas, la inmunosupresión y el manejo global del paciente trasplantado la supervivencia del injerto a corto-medio plazo ha mejorado pero no así la supervivencia a largo plazo, por lo que sigue habiendo un alto porcentaje de pacientes cada año que vuelven a diálisis. Se desconoce en la actualidad cual es la mejor técnica de diálisis para esos pacientes. Por un lado, la libertad que les ha otorgado el trasplante renal, podría hacerlos mejor candidatos a terapias domiciliarias como es la diálisis peritoneal (DP) , en vez de la hemodiálisis hospitalaria o en centros concertados (HD), pero por otro lado, la inmunosupresión acumulada, los antecedentes de cirugía abdominal, la pérdida rápida de la función renal residual y la presencia de acceso vascular permeable, hace que en la actualidad la mayoría de pacientes que pierden el injerto inicien diálisis mediante HD. 2. Hipótesis de trabajo: En este trabajo nos hemos planteado las siguientes hipótesis: H0: Hipótesis nula; La DP como opción de diálisis, en términos de morbilidad y mortalidad no es diferente a la HD para los enfermos trasplantados que pierden el injerto y reinician diálisis. H1: Hipótesis alternativa; La DP como opción de diálisis, en términos de morbilidad y mortalidad es diferente a la HD para los enfermos trasplantados que pierden el injerto y reinician diálisis. Asumiendo un error alfa=0.05 y beta de=0.8, con el análisis estadístico de nuestra serie de pacientes de esperamos poder aceptar la hipótesis nula de que la DP no es diferente a la HD en términos de morbimortalidad para los enfermos trasplantados que inician diálisis. 3.Objetivos: Objetivo principal: - Analizar el impacto de la modalidad de diálisis (HD y DP) sobre la mortalidad y los ingresos hospitalarios en pacientes con fracaso del injerto renal. Objetivos secundarios: - Analizar los factores de riesgo que se asocian a la mortalidad y a los ingresos hospitalarios en las dos técnicas dialíticas. - Analizar comparativamente en las dos técnicas de diálisis: • Supervivencia de cada una de las técnicas. Motivos de salida de la técnica. • Complicaciones cardiovasculares • Complicaciones infecciosas • Evolución del injerto no funcionante: Embolización y trasplantectomía • Retrasplante 4. Criterios de inclusión y exclusión del estudio: Criterios de inclusión y exclusión para la cohorte de pacientes trasplantados que iniciaron DP: Criterios de inclusión: - Pacientes trasplantados que presentaron disfunción del injerto e iniciaron DP en hospitales pertenecientes al Registro de Levante de DP desde enero del año 2000 a diciembre del año 2013. - Pacientes mayores de 18 años. Criterios de exclusión: - Pacientes trasplantados en los que el injerto fracasase en menos de 3 meses. - Pacientes cuyos datos no se hubieran reportado correctamente al Registro del Levante de DP. Criterios de inclusión y exclusión para la cohorte de pacientes trasplantados que iniciaron HD: Criterios de inclusión: - Pacientes trasplantados en el Hospital Universitario Dr. Peset y que tras el trasplante presentaron disfunción precoz o tardía del injerto e iniciaron HD en el Hospital Universitario Dr. Peset, en sus hospitales de origen o en centros de HD concertados dependientes del Hospital entre enero del año 2000 y diciembre del año 2013. - Pacientes mayores de 18 años. Criterios de exclusión: - Pacientes trasplantados en los que el injerto fracasó dentro de los primeros 3 meses de evolución. - Pacientes que iniciaron HD en hospitales o Centros a los que no se pudo tener acceso a la historia clínica. 5. Método estadístico: Los resultados de las variables se muestran mediante frecuencia absoluta y relativa para las variables cualitativas o categóricas. Las variables continuas se muestran mediante la media ± desviación estándar y si la distribución de la variable no es normal, mediante mediana y el rango intercuartil. Las variables cualitativas se compararon mediante las pruebas de Fisher y de Chi cuadrado. Las variables no categóricas se compararon mediante el test de la t de Student si la distribución era normal o el test de Mann-Whitney si la distribución de la variable no era normal. La supervivencia del paciente se analizó mediante la realización de curvas de Kaplan-Meier, comparando los resultados mediante el test de log-rank. Las tasas crudas de mortalidad se compararon mediante el test de Wilcoxon (Geham) El seguimiento se caracterizó mediante la media y la mediana del tiempo transcurrido entre la fecha de inicio de diálisis y la finalización del estudio. El efecto de la modalidad de diálisis sobre la supervivencia y sobre los ingresos hospitalarios se exploró mediante un modelo de riesgos competitivos en el que el cambio de modalidad de diálisis, el trasplante y la recuperación de función renal se definieron como riesgos competitivos, al considerar que podrían estar comportándose en el modelo como eventos competitivos al evitar que ocurriese el evento de interés (la muerte o el ingreso del paciente). Inicialmente se realizó un modelo estimativo mediante el análisis de riesgos competitivos para medir el efecto de la modalidad de diálisis, HD vs DP, sobre la supervivencia del paciente y el tiempo libre de ingreso hospitalario. Se estableció un modelo máximo en los que se incluyeron variables presentes en el momento del inicio de diálisis y variables presentes a lo largo del seguimiento que pudieran tener algún efecto (riesgo o protector) sobre la variable resultado (supervivencia del paciente y tiempo libre de ingreso). Se seleccionaron aquellas variables con sentido clínico sobre el evento de estudio y que cumplieran la asunción de riesgo proporcional. El riesgo proporcional se evaluó previamente mediante las gráficas que representan el logaritmo de tiempo para distintos valores de cada una de las variables. El modelo máximo inicial en cada caso, incluyó un número de variables, junto a sus posibles interacciones, que no superó el 10% del número de exitus (en caso de analizar la supervivencia) o el 10% del número de ingresos (en caso de analizar los ingresos hospitalarios). El modelo final se construyó tras una estrategia “backwards” o hacia atrás. El criterio para evaluar la confusión fue un cambio en más del 10% del coeficiente del sub Hazard Ratio (sHR) de la variable de interés (modalidad de diálisis) al comparar un modelo ajustado por el posible confusor y uno sin ajustar. Finalmente se realizó un modelo predictivo mediante el análisis de riesgos competitivos para determinar que variables resultaban predictoras del tiempo hasta el evento de un paciente. Se evaluó la asunción de proporcionalidad de cada una de las variables, tal y como se ha descrito en el modelo estimativo y se respetó la introducción de un número de variables que no superó el 10 % del número de eventos (muertes o ingresos hospitalarios). 6. Resultados: Sección I: Análisis de las características basales de toda la serie de pacientes que inician diálisis tras fracaso del injerto (n=175) . Se incluyeron en el estudio 175 pacientes trasplantados renales con fracaso del injerto renal que iniciaron diálisis entre enero del año 2000 y diciembre del año 2013. De estos 175 pacientes, 86 (49,1%) iniciaron diálisis mediante DP y 89 (50,9%) lo hicieron mediante HD. En la siguientes tablas, se describen las principales características analíticas y demográficas de los dos grupos. Características clínicas y analíticas basales de toda la serie que inicia diálisis tras fracaso del injerto (n=175) y separadas por grupos DP (n=86) y HD (n=89). Datos analíticos y clínicos sobre el inicio de diálisis, seguimiento y salidas del estudio de todos los pacientes (n=175) y separadas por grupos. Comparativa entre DP (n=86) y HD (n=89). 5.2 Sección II: Resultados del análisis de mortalidad: En la serie global a lo largo de todo el seguimiento hubo 38 muertes (21% de los pacientes que iniciaron el estudio), 10 en el grupo de DP y 28 en el grupo de HD. No hubo diferencias en la comparación de las causas de muerte en ambos grupos de diálisis (HD y DP). La supervivencia de toda la serie de pacientes fue del 93% al año y del 70% a los cinco años. No hubo diferencias en la supervivencia entre el grupo en DP y el de HD al año ni a los 5 años: 95% en DP vs 92% en HD al año y 69%. El modelo máximo diseñado para estimar el impacto de la modalidad de diálisis sobre la supervivencia, incluyó la variable de interés (modalidad de diálisis HD ó DP), la edad, la comorbilidad vascular, el uso no óptimo del acceso y la embolización del injerto (Tabla 5). Según este modelo, ajustado para la edad y el uso no óptimo del acceso, el efecto estimado sobre la supervivencia de la modalidad de diálisis se define por un sHR[DP/HD] de 0,36 (IC 95 %: 0,148 - 0,900, p = 0,028) a los 5 años en ambos grupos, test de Log Rank p=0.27). La incidencia acumulada de muerte ajustada por el modelo de riesgo competitivo fue al año de 3% para DP y del 11% para HD y a los 5 años de 8% para DP y de 21% para HD, p=0,028. 5.3 Sección III: Resultados del análisis de los ingresos hospitalarios. La tasa cruda de ingresos hospitalarios para la serie global fue de 0,88 ingresos por año en riesgo (1 ingreso cada 14 meses). Separados por grupos de diálisis, la tasa cruda de ingresos para el grupo de DP fue de 0,7 ingresos/paciente/año en riesgo (1 ingreso cada 17 meses) y de 1 ingreso/paciente/año en riesgo (1 ingreso cada 12 meses) en el grupo de HD. p=0,001. Durante todo el seguimiento se analizaron un total de 439 ingresos en 129 pacientes (74%). La causa más frecuente de ingreso a lo largo de todo el seguimiento fue la causa cardiovascular con 121 ingresos (28%) seguida por la causa infecciosa con 96 (22,2%) ingresos. La intolerancia al injerto fue causa de 62 ingresos (14,3%) y las complicaciones de la técnica de diálisis causaron 59 ingresos (13,6%) siendo 93 ingresos restantes (21,5%) debidos a causas diversas, las dos más frecuentes fueron la hemorragia digestiva y la paratiroidectomía. No encontramos diferencias significativas entre las causas de ingreso en ambos grupos de diálisis (DP y HD). Las causas más frecuentes de ingreso en ambos grupos de diálisis fueron: la causa cardiovascular (34% de todos los ingresos en el grupo de DP y 25% en el grupo de HD), la causa infecciosa (19% en el grupo de DP y 24% en el grupo de HD). No hubo diferencias en el resto de causas de ingreso, p = 0,254. Diseñamos un modelo estadístico con las variables disponibles para tratar de evaluar su capacidad de predicción del ingreso hospitalario del paciente que inicia diálisis. El modelo inicial incluyó la edad, el uso no óptimo del acceso, la comorbilidad vascular, la DM y la modalidad de diálisis. El modelo predictivo final, estableció que la variable que predecía la probabilidad de ingreso hospitalario del paciente en nuestra serie era la modalidad de diálisis, que en caso de la DP presentó un sHR[DP/HD] 0,52 (IC 95 %: 0,369-0,743, p = <0,001). 5.4 Sección IV: Resultados del síndrome de intolerancia al injerto y embolización del injerto. Durante todo el seguimiento, 44 pacientes (25,1%) ha presentado algún episodio de intolerancia al injerto. El tiempo medio hasta la aparición de la intolerancia fue de 10 ± 9 meses, con una mediana de 8 meses (RIQ 5 - 13 meses) tras el inicio de diálisis. La incidencia acumulada para la serie global fue del 19% a los 12 meses y del 27% a los 24 meses (Figura 13a). Separada por grupos de diálisis fue de fue del 32% a los 12 meses y del 42% a los 24 meses para HD y de 10% a los 12 meses y 17% a los 24 meses para DP. En el análisis multivariante, tras ajuste por edad y por aclaramiento de creatinina al inicio de diálisis, la DP seguía asociándose en menor frecuencia a la aparición de un síndrome de intolerancia al injerto, HR 0,307 ( IC 95% 0,142-0,758, p=0.009) (Tabla 17). 5.5 Sección V. Resultados del trasplante tras el inicio de diálisis: De toda la serie de pacientes que iniciaron diálisis tras fracaso del injerto, 88 pacientes (50,2%) se incluyeron en lista de espera para un nuevo trasplante. De éstos, 41 acabaron el seguimiento sin trasplantarse, 17 cambiaron de técnica antes del trasplante y 27 (15,4%) se trasplantaron estando en la técnica en la que iniciaron diálisis, 3 pacientes murieron estando activos en lista de espera. El tiempo medio hasta el retrasplante fue de 26 ± 24 meses y con una mediana de 22 meses (RIQ 4-35 meses). Los pacientes que se trasplantaron fueron más jóvenes (39 ± 11 vs 50 ± 13, años, p=0,000) y en mayor porcentaje mujeres (63% vs 46%, p=0.008) respecto a los que no se trasplantaron. En el análisis multivariante, tras el ajuste por edad y por comorbilidad cardiovascular, la modalidad de diálisis no resultó ser un factor de riesgo para recibir un trasplante renal. Sólo la edad resultó ser un factor asociado a la probabilidad de recibir un trasplante renal, de tal modo que los pacientes de mayor edad presentaron menor probabilidad de trasplantarse (HR 0,969, IC 95% 0,941-0,997, p=0,032). 7. Discusión y Conclusión: El presente trabajo analiza los resultados de morbilidad y mortalidad de una serie de pacientes trasplantados que inician diálisis por fracaso del injerto renal. El hallazgo principal ha sido que en nuestra serie, la DP tras ajuste por edad y resto de comorbilidades, ha sido más ventajosa en términos de morbilidad y mortalidad que la HD cuando fracasa el injerto renal. El resultado más novedoso, no publicado anteriormente en otros trabajos de ámbito nacional, ha sido que presentar un acceso no óptimo al inicio de diálisis, considerando como acceso no óptimo en DP, el catéter peritoneal utilizado antes de los 28 días tras el implante y en HD, el uso de catéter venoso central, constituyó un factor de riesgo de muerte independiente. Otro dato relevante ha sido el posible beneficio de la embolización del injerto renal en el caso de que aparezca intolerancia al mismo sobre la mortalidad. Por lo tanto, consideramos que a los pacientes trasplantados que pierden el injerto debemos ofrecerles la DP como alternativa de diálisis, al igual que lo haríamos a un paciente con fracaso de sus riñones nativos con la previsión de disponer de un acceso óptimo para diálisis tanto para DP como para HD. Si el paciente, ya en diálisis, presentara intolerancia al injerto, la embolización del mismo podría mejorar su supervivencia en el futuro.