Towards a system of post-acute rehabilitation quality-initiativesdeveloping a strategic roadmap applied to the context of the united states of america

Resumen

RESUMEN (ESPAÑOL) A- INTRODUCCIÓN DE LA TESIS En esta introducción, paso a paso, establecemos el contexto de la tesis, y justificamos la necesidad de su desarrollo. 1- Calidad y Eficiencia como una prioridad emergente de los Servicios de Salud a nivel Global: La Necesidad de Cambios Transformacionales ¿? Todos los sistemas sanitarios del mundo industrializado se enfrentan actualmente con el desafío de la calidad, que constituye una prioridad de los cuidados de salud en el mundo entero (1). La cuestión de la necesidad de un sistema sanitario de alta calidad y eficiencia no es algo nuevo en la era contemporánea (2), pero se ha planteado con especial relevancia en la última década (3; 4). La magnitud de la tarea requiere cambios fundamentales para conseguir la calidad y eficiencia en el cuidado de la salud y los sistemas sanitarios, que no pueden conseguirse con mejoras evolutivas simples (persistiendo en las vías actuales). Es necesario un amplio cambio (cambiar las vías en sí mismas) constituido por múltiples, pero interconectados, pequeños cambios en múltiples niveles ecológicos de la organización y de la prestación de cuidados de salud. En otras palabras, es necesario un cambio absoluto en la manera de enfocar la política sanitaria; la manera en que pagamos, organizamos y gestionamos los sistemas de salud; así como la manera en que se proporcionan los cuidados sanitarios por los profesionales para conseguir su más alta calidad, eficacia y eficiencia (5; 6; 7). Esto es una prioridad en todo el mundo pero particularmente en los Estados Unidos de América (EUA) (2), donde la calidad del cuidado es evidentemente insuficiente, con indicadores de calidad en el cuidado de la salud verdaderamente decepcionantes en función de los dólares gastados per cápita (8; 9). 2- Calidad en el sistema de salud de los Estados Unidos de América (EUA). En EUA hay un contraste claro entre los enormes avances en investigación biomédica y la calidad del cuidado sanitario (incluyendo la eficiencia) proporcionado a la población, que está evidentemente muy por debajo del cuidado óptimo. La calidad varía significativamente según los prestadores y las regiones geográficas. Por tanto, admite claramente ser mejorada a escala nacional (2; 9; 10). Por ejemplo, incrementar la calidad de los cuidados sanitarios, y conseguir una mejoría significativa de la prevención y el la expansión del acceso a tales cuidados, son las tres prioridades sanitarias en los EUA, expresadas en la ley de reforma de salud más reciente, y extensamente discutida: la Patient Protection and Affordable Care Act (11; 12). Más recientemente, el gobierno federal de EUA aprobó la National Health Care Quality Strategy and Plan, con el objetivo de conseguir una amplia consulta pública y reacciones sobre sus principales prioridades, objetivos, principios nucleares y estrategias para mejorar la calidad e eficiencia de sistemas, servicios e cuidados de salud (13). El informe Crossing the Quality Chasm, publicado por el US Institute of Medicine (IOM) a principios de siglo, pronostica un cambio fundamental y el rediseño total del sistema de salud de los EUA (2). El informe señala seis objetivos importantes referidos a la calidad (la eficacia, seguridad, centralidad en el paciente, puntualidad, equidad, y eficiencia) que han sido usados extensamente como un marco de calidad. El mismo informe suministró una serie de recomendaciones (apoyadas por una extensa revisión bibliográfica) para los siguientes años a fin de conseguir el cambio transformacional previsto. La teoría de sistemas (re-diseño de sistemas) es la teoría fundamental usada para fundamentar la elaboración del informe del "quality chasm" (14) y representa el mayor paradigma para mejorar la calidad del cuidado sanitario a gran escala (5; 15). La teoría de sistemas y el re-diseño de sistemas son las teorías principales detrás de los marcos destinados a mejorar la calidad de los cuidados de salud simultáneamente en tres perspectivas: la persona, la población, y el coste per capita (16), reflejado en tres pilares del ya mencionado National Health Care Quality Strategy and Plan de EUA: mejores cuidados, poblaciones/comunidades saludables y cuidado financieramente accesible (13). Un cambio fundamental para la calidad requiere el conocimiento de los principios más importantes referidos a la calidad de los sistemas de salud, y sobre las acciones estratégicas a seguir, compartido por los grupos de interés (stakeholders). A su vez, requiere la construcción de consensos y asociaciones activas entre los grupos de interés - incluyendo a los consumidores (17) - para que los esfuerzos de todos se alineen. Esto es un pre-requisito esencial para producir la mejoría integrada de la calidad de los sistemas de salud (6; 18; 19; 20). Un ejemplo importante de este tipo de alianzas estratégicas activas es el de National Priorities Partnership (www.nationalprioritiespartnership.org), una iniciativa de colaboración de varios grupos de interés llevada a cabo por lo National Quality Forum (www.qualityforum.org), la organización líder en EUA para la construcción de consenso en el ámbito de la calidad de cuidados de salud. La National Priorities Partnership, mediante el consenso de los representantes de los distintos grupos de interés, delinea objetivos, prioridades y líneas de acción comprensivas que sean llevadas a cabo en toda la nación para avanzar en el sistema de cuidados de salud de EUA hacia los niveles de desempeño deseados (6; 20). En resumen, la implicación de los grupos de interés y la colaboración activa alineada, son requerimientos fundamentales para vislumbrar, diseñar y más tarde implementar una estrategia y planes de acción para la calidad. Esto se aplica al sistema sanitario nacional, en su totalidad, pero también en áreas específicas de la prestación de cuidados de salud en EUA, de acuerdo con sus desafíos únicos a la calidad. 3- Calidad en la Rehabilitación Post-Aguda. La rehabilitación post-aguda (PAC) posee un alcance único y distinto en el ámbito de los cuidados sanitarios y de su calidad, que es distinto de las otras áreas de los cuidados de salud (21). La rehabilitación PAC se centra en el paradigma de la recuperación funcional, con un marco y clasificación distintos, dirigida a las disfunciones en lugar de a las enfermedades (22; 23). Por consiguiente el alcance y paradigma singular de la rehabilitación debe reflejarse en un encuadre único específico para la calidad de la rehabilitación PAC. Por ejemplo, en la literatura, recientemente se ha observado una falta de desarrollo específico en las iniciativas de mejoría de la calidad aplicables al campo de la rehabilitación PAC, siendo una de las causas de la llamada "Paradoja de calidad": un fenómeno relacionado con un sentimiento contra-producente sobre las iniciativas de mejora de calidad por los profesionales de la rehabilitación PAC (24). Efectivamente, las iniciativas de calidad aplicadas a la rehabilitación PAC no se perciben como algo valioso por los consumidores (25); ni por los profesionales (24), que pueden ver las iniciativas de mejora de calidad de la actual rehabilitación PAC como una fuente de empeoramiento de la calidad del cuidado, en paralelo a los fenómenos de las ¿consecuencias no buscadas¿ de las iniciativas de calidad en los cuidados sanitarios generales (26; 27; 28). Para abordar las necesidades especificas de calidad de la rehabilitación PAC, se requiere un marco referido, aún por conseguir, a los aspectos específicos de la calidad en ese ámbito, algo que en realidad falta, y que origina iniciativas de la calidad que no son las más eficaces (24; 29; 30; 31).