Valor pronóstico de los parámetros de deformación miocárdica en una cohorte de pacientes con insuficiencia cardíaca crónica estable

  1. González D' Gregorio, Jessika
Supervised by:
  1. Julio Núñez Villota Director
  2. Francisco Javier Chorro Gascó Co-director

Defence university: Universitat de València

Fecha de defensa: 08 May 2023

Committee:
  1. Patricia Palau Sampio Chair
  2. Eva Rumiz Secretary
  3. Vicente Bertomeu González Committee member
Department:
  1. MEDICINE

Type: Thesis

Abstract

INTRODUCCION: La insuficiencia cardiaca (IC) es una patología crónica de gran importancia por su elevada prevalencia a nivel mundial, su impacto en la calidad de vida y los costes socio-sanitarios asociados. Se caracteriza por un síndrome clínico complejo, derivado de alteraciones morfológicas y/o funcionales del corazón cuyas manifestaciones clínicas presentan un gran espectro de heterogeneidad, que van desde la incapacidad para un adecuado balance hídrico y electrolítico, hasta una insuficiente perfusión de órganos y tejidos. (1)(2)(3). La ecocardiografía bidimensional es una herramienta de primera línea utilizada en pacientes con IC para el estudio de tamaño y función de cámaras cardíacas, estimación de presiones intracavitarias, estudio de función y morfología valvular, pericardio y grandes vasos. La fracción de eyección es un parámetro clave, que tradicionalmente ha permitido clasificar a los pacientes con IC con el objetivo de optimizar el tratamiento médico, indicar terapéuticas más avanzadas (como desfibriladores), y estrechar la vigilancia en aquellos con FEVI más deteriorada por su relación con el riesgo de episodios adversos (1)(2)(4). A pesar de que la ecocardiografía es la prueba de elección para el estudio inicial de estos pacientes, presenta importantes limitaciones como lo son la variabilidad interobservador, la influencia de la situación hemodinámica al momento de realizar la prueba (precarga y postcarga), y su incapacidad para predecir el riesgo de episodios adversos en los pacientes con FEVI preservada (5). El estudio de la deformación miocárdica mediante rastreo de patrones o ¿Speckel Tracking¿ es un método de cuantificación semi-automatizado, que permite estimar, el porcentaje de elongación, torsión o acortamiento de cada segmento miocárdico a lo largo del ciclo cardíaco (6). Durante los últimos años, múltiples líneas de investigación han centrado su estudio en descifrar su utilidad clínica, demostrando ser un parámetro capaz de identificar disfunción miocárdica precoz, en casos en los que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo aún se encuentra preservada, y demostrando su asociación con el riesgo de mortalidad y episodios adversos no fatales en subgrupos seleccionados de pacientes con IC (7)(8). La evidencia disponible actualmente, parte en su mayoría, de estudios retrospectivos (9)(10) realizados en situaciones de descompensación aguda hospitalaria o en pacientes con etiologías determinadas, como lo son la cardiopatía isquémica, valvular o cardiopatías congénitas, en cuyo caso, el registro de un primer evento clínico (muerte o descompensación) significaba el fin del seguimiento (11)(12). Este ultimo punto, en una patología crónica caracterizada por el deterioro clínico progresivo y las descompensaciones recurrentes como lo es la IC, ocasiona una pérdida de información valiosa para las estimaciones de riesgo. OBJETIVO: El presente trabajo de investigación tuvo como objetivo principal evaluar la relación entre la Deformación Global Longitudinal del VI (DGL) y el riesgo de episodios adversos, incluyendo muerte, ingresos cardiovasculares y descompensaciones recurrentes por IC y determinar si esta relación es independiente de las variables clínicas y ecocardiográficas con valor pronóstico reconocido. METODOLOGIA: Se trata de un estudio descriptivo, observacional y prospectivo, sobre una cohorte de pacientes con diagnóstico de IC crónica estable, reclutados desde de la unidad de IC del Hospital Clínico Universitario de Valencia entre febrero de 2017 y noviembre de 2019. A los pacientes reclutados se les practicó un estudio ecocardiográfico basal que incluía los parámetros de evaluación estándar y la DGL. Se excluyeron un total de 44 pacientes en los que el estudio de los parámetros de deformación miocárdica no era reproducible, en su mayoría por mala ventana ecocardiográfica debida a obesidad y patología respiratoria, constituyéndose una muestra final de 262 pacientes, a los que se recogió de manera sistemática variables demográficas, clínicas y analíticas de interés en la insuficiencia cardíaca. Se realizó un seguimiento clínico y registro de eventos a través de contacto telefónico y consulta de la historia clínica electrónica. Las posibles diferencias entre las características basales y los eventos de los pacientes excluidos y la población del estudio se analizaron mediante los estadísticos Chi2 y T de Student y se compararon las tasas de eventos por paciente/100 años mediante modelos de supervivencia (Kaplan Meier y G-rho). Las características basales de los pacientes incluidos se estratificaron por cuartiles de DGL y las diferencias entre los subgrupos fueron evaluados mediante el test de Chi2, ANOVA, y Kruskal-Wallis según cada caso. El tiempo hasta el primer episodio adverso según los cuartiles de DGL se evaluó mediante las curvas de Kaplan Meier y el test de log-Rank. El análisis de la relación entre DGL y eventos ajustado por los principales predictores de mortalidad se realizó mediante una regresión de Cox. Las covariables elegidas para el modelo se basaron en conocimientos médicos previos de forma independiente a su valor de p (edad, sexo, cardiopatía isquémica, NT-proBNP, hemoglobina, filtrado glomerular, ingreso previo, NYHA>2, presión arterial, fibrilación auricular, bloqueo de rama izquierda y CA 125). La asociación independiente entre la DGL y los eventos recurrentes se realizó mediante regresión binomial negativa multivariable ajustado por la mortalidad. La forma funcional de la DGL se analizó utilizando polinomios fraccionados. Las covariables usadas en el modelo fueron las mismas empleadas en el análisis de Cox. RESULTADOS: Se incluyeron un total de 262 pacientes, con una mediana de edad de 72 años [65-79]. Un 66% de los pacientes(n=173) eran hombres y 59%(n=155) tenían FEVI menor del 50%, siendo la causa isquémica la etiología predominante(34,4%). Un 90,8 % de los pacientes(n=238) presentaban una clase funcional NYHA igual o superior a II y un 46,56% de ellos(n=122), había ingresado previamente por insuficiencia cardíaca. Con respecto al tratamiento médico, un 85% de los pacientes estaban en tratamiento con b-bloqueantes, la mitad con IECAS o ARA2 (n=131 pacientes), 72 pacientes (27,48%) en tratamiento con bloqueante de la neprilisina (sacubitril/valsartán) y 115 pacientes (43,8%) con antagonistas del receptor de mineralocorticoides (MRA). Se observó mayor tendencia al uso de B-Bloqueantes, Sacubitrilo Valsartan y MRA en pacientes con FEVI reducida. No se observaron diferencias significativas clínicamente relevantes en los pacientes incluidos con respecto a los excluidos. Los pacientes con DGL más patológica eran en su mayoría hombres, con una mayor prevalencia de diabetes, bloqueo de rama izquierda, portadores de DAI, y con tendencia a una presión arterial sistólica más baja. En cuanto al tratamiento, los pacientes con DGL más positiva mostraron tendencia a mayor prescripción de sacubitrilo/valsartán y MRA, sin diferencias significativas en el resto del tratamiento. En cuanto a los datos ecocardiográficos los pacientes con valores más positivos de DGL, éstos mostraron cavidades cardiacas más dilatadas, mayor depresión sistólica de la función de ambos ventrículos, y tendencia a presiones intracavitarias estimadas más elevadas. La mediana de seguimiento fue de 2,86 años [2,43-3,96] registrándose un total de 78 éxitus a lo largo del estudio, con una mortalidad total del 29,77%, de los cuales un 46%, se catalogó como éxitus de causa primaria cardiaca. Un total de 69 pacientes (26,33%) presentaron al menos un episodio de descompensación ambulatoria de IC, para un registro total de 142 episodios. Un total de 57 pacientes (21,75%) presentaron al menos un ingreso hospitalario por IC, contabilizándose un total de 77 ingresos por IC durante el seguimiento. Teniendo en cuenta todos los episodios de descompensaciones, con y sin ingreso hospitalario, se observó que un total de 87 pacientes (33,20%) presentaron al menos un episodio de insuficiencia cardíaca con repercusión clínica significativa, para un registro total de 219 eventos. Al comparar la supervivencia de los pacientes en los diferentes cuartiles de DGL mediante las curvas de Kaplan Meier se observó una separación de las mismas, que se origina desde el inicio del seguimiento, siendo más evidente en la del cuartil más patológico (Q4) con respecto al resto de cuartiles y que se mantiene, al menos durante los 3 primeros años, representando un mayor riesgo de mortalidad en estos pacientes. Para evaluar la relación independiente entre DLG y los episodios adversos (muerte, descompensaciones hospitalarias y ambulatorias recurrentes por IC e ingresos cardiovasculares) se realizó un análisis mediante regresión binomial negativa, observándose que la DGL del ventrículo izquierdo se asoció de manera significativa a los 4 eventos evaluados, y que valores de DGL más próximos al 0% llegaban incluso a triplicar el riesgo. Al evaluar el comportamiento de la DGL sobre pacientes con FEVI preservada y reducida, no se observaron criterios de heterogeneidad, por lo que no parece haber un comportamiento diferencial de la variable predictora en ambos subgrupos. DISCUSION: La fracción de eyección del ventrículo izquierdo es el marcador pronóstico más robusto para predecir episodios adversos en pacientes con IC. Sin embargo, el aumento progresivo de la proporción de pacientes con FEVI preservada dificulta las estimaciones de riesgo (13). La cuantificación de la DGL proporciona información complementaria que podría optimizar la estimación de riesgo total, pudiendo generar un impacto en la toma de decisiones e implementación precoz de tratamientos que podrían tener un efecto positivo en la supervivencia de estos pacientes. El presente trabajo de investigación ha demostrado el valor pronóstico del estudio de un parámetro de deformación miocárdica del ventrículo izquierdo: la deformación global longitudinal, para predecir eventos adversos en una cohorte de pacientes no seleccionados con insuficiencia cardíaca crónica estable, y, a pesar de no estar indicada su medición de forma sistemática, la evidencia a favor de su utilización rutinaria cada vez es más robusta y justifica conocer la técnica para generalizar cada vez más su aplicación en beneficio de los pacientes. Tras una revisión exhaustiva de la literatura más reciente publicada (14)(15), se considera que los resultados obtenidos aportan información novedosa, reforzando la asociación entre DGL y la carga de morbilidad en paciente con IC, y contrariamente a la evidencia disponible, se trata del primer estudio que evalúa la asociación entre DGL y todos los episodios (ambulatorios y hospitalarios recurrentes) que ocurren en el seguimiento, con un abordaje metodológico diferente, que contribuye a complementar la información disponible en este campo. La presente investigación tiene la característica de tratarse de un estudio prospectivo, que incluye únicamente pacientes estables, con diagnóstico previo de IC clínicamente manifiesta, y con todo el espectro etiológico y rangos de FEVI que pueden encontrarse en la práctica clínica real. Dentro de los eventos registrados en el seguimiento, se ha incluido además de la mortalidad, las descompensaciones de IC hospitalarias y ambulatorias y los ingresos de etiología cardiovascular. Este último punto, con muy poca presencia dentro de la bibliografía disponible y que se relaciona igualmente con morbimortalidad, incapacidad, y disminución de la calidad de vida, no es abordado de manera específica en los estudios publicados que evalúan el valor pronóstico de la DGL en pacientes con IC. Por otra parte, se han analizado los eventos recurrentes; un abordaje poco habitual en este campo, siendo el primero, desde nuestro conocimiento, que evalúa de manera prospectiva la relación entre la DGL y los eventos recurrentes hospitalarios y ambulatorios. Ésta es una aportación relevante en una patología crónica como la IC, cuya evolución natural es la presencia de descompensaciones periódicas, en muchos casos manejadas desde la unidad de insuficiencia cardíaca, y, aunque no sean registradas como ingreso hospitalario, se asocian con un peor pronóstico a corto y medio plazo, por lo que el registro y análisis de un único evento acarrearía una importante pérdida de información. Al analizar la relación entre DGL y los diferentes episodios adversos estudiados, se observó que el incremento del riesgo se produce a partir de valores en torno a -14%, manteniendo un comportamiento exponencial en valores más positivos, donde se concentran la mayoría de eventos. Igualmente, se observó que peores valores de DGL en el estudio basal, se asociaron a un escenario clínico, analítico y ecocardiográfico más desfavorable, observándose también diferencias significativas en la mortalidad de los distintos cuartiles de manera independiente a los predictores tradicionales de riesgo, incluida la fracción de eyección. Los resultados muestran que la deformación global longitudinal del ventrículo izquierdo presenta una relación positiva con el riesgo de mortalidad, descompensaciones recurrentes de IC e ingresos de causa cardiovascular, pudiendo ser utilizada como herramienta complementaria de información pronóstica, que puede suponer cambios en las estrategias terapéuticas, toma de decisiones y de seguimiento clínico, con resultados extrapolables a grupos de pacientes en los que las técnicas disponibles tienen importantes limitaciones, centrándonos ya no solo en predicción de eventos como la muerte, sino también las descompensaciones con y sin ingreso hospitalario que generan merma en la calidad de vida, incapacidad y un importante gasto sanitario. Optar por una estrategia de planificación y tratamiento más ¿personalizado¿, como el que podría permitir una nueva clasificación de los pacientes con IC en función del valor de DGL, podría disminuir los reingresos a partir de la planificación de revisiones más periódicas, tratamientos más agresivos, e incluso favorecer un abordaje educativo más completo en el subgrupo de pacientes de mayor riesgo, que les permita ser partícipes de su patología y ajustes de su propio tratamiento. Así mismo, la información que nos ofrece esta herramienta podría ser de utilidad para seleccionar un umbral más bajo de indicación de terapéuticas más avanzadas, como implantes de DAI en FEVI límites, indicación de TRC en caso de respuestas parciales al tratamiento médico óptimo o incluso valorar remitir a una unidad de IC avanzada en pacientes con un mayor coeficiente de riesgo. CONCLUSIONES: - En una cohorte no seleccionada de pacientes con IC estable del Hospital Clínico Universitario de Valencia, se observó una FEVI deprimida en más de la mitad de la población estudiada, y la causa isquémica como etiología más prevalente. -La estratificación de los pacientes en cuartiles de DGL demostró mayor representación del sexo masculino, BCRIHH, DAI, y marcadores bioquímicos de congestión más elevados en los cuartiles de DGL más patológicos. También se observaron signos ecocardiográficos de patología miocárdica más avanzada en el cuartil de DGL más positivo (ventrículos más dilatados, mayor disfunción, mayores presiones telediastólica estimadas) con mayor tendencia a recibir en el tratamiento crónico MRA y bloqueantes de la neprilisina, por lo que parece posible definir un perfil epidemiológico, ecocardiográfico y analítico común a los pacientes con deformación miocárdica más patológica. -Aproximadamente un tercio de los pacientes del estudio fallecieron durante el seguimiento, mientras que un 21 % requirieron al menos un ingreso por descompensación de IC. Más de una cuarta parte de los pacientes incluidos presentaron al menos un episodio de descompensación ambulatorio que requirió tratamiento diurético o inotrópico endovenoso desde la unidad de insuficiencia cardíaca a lo largo del estudio. -El análisis de supervivencia por cuartiles mediante las curvas de Kaplan Meier mostró un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes con DGL más patológico (Q4). Valores de DGL más negativos se asociaron a mejor pronóstico en el seguimiento a largo plazo. -La DGL del ventrículo izquierdo mostró una relación positiva y no lineal con la mortalidad, ingresos recurrentes por IC y de etiología cardiovascular, y episodios ambulatorios recurrentes de descompensación de insuficiencia cardíaca. La relación observada entre la DGL y los eventos clínicos se mantuvo tras ajustar por los principales predictores de riesgo conocidos para IC independientemente de su significación estadística. -No se observaron criterios de heterogeneidad al evaluar el comportamiento de la variable predictora (DGL) en los subgrupos de pacientes con FEVI preservada (>50%) o reducida (<50%) para ninguno de los 4 eventos clínicos evaluados. Bibliografía: 1. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF. BRAUNWALD¿S HEART DISEASE. A textbook of Cardiovascular Medicine. Eleventh Edition. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019. 2350 p. 2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 21 de septiembre de 2021;42(36):3599-726. 3. Bozkurt B, et al. 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